KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

RESOR METRO DEPOK Nomor: 09 - 0920389
JL. MARGONDA RAYA 14 KOTA DEPOK 15431

|“T M UNTUK KEIUIirnegert

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
N om or: SKCK/YANMAS/1635/I/YAN.2.3/2022/ INTELKAM
Diteranakan bersama ini bahwa :
This is to certify that:
Nama : SAETI, S.MN, M.PD
Name
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Sex
Kebanasaan : INDONESIA
Nationality
Aoama : ISLAM
Religion
Tempat dan tal lahir : WALED, 29 MEI 1975
Place and date o f birth
Tempat tinaaal sekarano : PERUM. DEPOK RESIDANCE BLOK C 12 A RT. 05 RW.08
Current address
KEL. KALIMULYA KEC. CILODONG KOTA DEPOK
Pekeriaan : GURU
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 3603226905750004
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP*
Passport/KITAS/KITAP number
Rumus sidik iari : 22 L 25 W OOI 8
Fingerprints Formula M 2 U OOI
Setelah diadakan penelitian hinaaa saat dikeluarkan surat keteranoan ini vana didasarkan kepada :
As o f screening through the issue hereof by virtue o f :

Catatan Kepolisian vana ada

Existing Police record

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam keaiatan kriminal apapun
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia dari : 29 ME11975

during his/her stay in Indonesia from
sampai denaan : 13 JANUARI 2022
to

Keteranaan ini diberikan berhubunaan denaan permohonan

This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan/menuiu* : PEMBERKASAN PPPK
For the purpose
Beriaku dari tanaaal : 13 JANUARI 2022
Valid from
Sampai denaan : 13 JULI 2022
To
Dikeluarkan di : DEPOK

Apabila dikemudian hari

vbs terlibat keiahatan/
pelanggaran,__ SK C K _.ini
dinvatakan tidak beriaku.
if: the future, is concerned
. In volved 'ip : the crime/
"violations, SKCK is
declared invalid.

*) coret yang tidak periu