PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass TulungagungKec. KertasemayaKab. Indramayu Kode Pos 45274
E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.474.3/001/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Pratama Kortizona

NIP :_

Jabatan : Dokter Puskesmas Kertasemaya

Alamat : Desa. Sleman Lor Kec. Sliyeg Kab. Indramayu

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TOYIBAH

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamain : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok. Tengah Rt.003 Rw.001 Ds. Sukawera Kec. Kertasemaya Kab.Indramayu

Telah meninggal dunia pada tanggal 4 Maret 2018 pukul 08.00 WIB, disebabkan karena sakit.

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Indramayu 31 Desember 2019

Dokter UPTD Puskesmas Kertasemaya

dr. Pratama Kortizona