DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PKM-HLG/2021

Yang bertanda tangan dr. Renny R. M. D. Niunifat selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :

Nama : Yulianan Anaratan

Tempat Tanggal Lahir : Laar, 13 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Halong
TB/BB : 158 cm / 58 Kg

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam kondisi berbadan Sehat serta Tidak
Sanggup/Sanggup untuk Mengikuti Pelatihan Pengelolaan Open Jurnal System (OJS) mulai
tanggal 04 Oktober 2021 s/d 09 Oktober 2021 di BDK Ambon.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, 30 September 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Susy L Doloksaribu

Nip : 19670812 200212 2 002

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PKM-HLG/2021

Yang bertanda tangan dr.Renny R.M.D. Niunifat selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :

Nama : Meldry Tetelepta

Tempat Tanggal Lahir : Ambon, 23 Mei 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.PHB Halong Atas RT 019/007
TB/BB : 157 cm / 56 Kg

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam kondisi berbadan Sehat serta Tidak
Sanggup/Sanggup untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, 17 Februari 2022

Dokter Pemeriksa

dr.Renny R.M.D. Niunifat

SIP.440/1524/DINKES/2021

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
 Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : /SKS/PKM-HLG/2021

Yang bertanda tangan dr.Renny R.M.D. Niunifat selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :
Nama : Ny.Megilina Tauran
Umur : 39 Tahun
Alamat : Halong

Berdasarkan hasil pemeriksaan maka pasien dianjurkan untuk beristirahat dan diberi ijin
selama 1 (satu) hari mulai tanggal 18 Februari s.d 18 Februari 2022 dengan diagnose GERD
+ Diabetes Melitus Tipe II.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 17 Februari 2022

082249381516 Dokter Pemeriksa

dr. Renny R. M. Niunifat

SIP.440/1524/DINKES/2021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PKM-HLG/2021

Yang bertanda tangan dr.Renny R.M.D. Niunifat selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :
Nama : Constavina Siauta
Tempat Tanggal Lahir : Ihamahu, 04 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.PHB Halong Atas
TB/BB : 157 cm / 41 Kg

Dan berpendapat bahwa yang bersangkutan dalam kondisi berbadan Sehat serta Tidak
Sanggup/Sanggup untuk Melamar Pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, 17 Februari 2022

Dokter Pemeriksa

dr.Renny R.M.D. Niunifat

SIP.440/1524/DINKES/2021

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PKM-HLG/2021

Yang bertanda tangan dr.Mahmuda Alfa F.Padang selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :

Nama : Meigi Lawalata

Umur : 36 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : BTN Hative Kecil

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang sakit bergejala
influenza, batuk dan demam.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ambon, 08 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr.Mahmuda Alfa F.Padang

SIP.440/5497/DINKES/2020

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST

Nama : Erastus Daniel Salomon

Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Halong RT 006/RW 002
No HP : 0813 4301 5970
Tanggal Pemeriksaan : 16 Desember 2020
Tanggal Cetak Hasil : 16 Desember 2020
Metode Pemeriksaan : Antibody Rapid Test
Spesimen : Whole Blood/Serum/Plasma
Masa Berlaku Rapid Test : 29 Desember 2020
Tujuan Perjalanan : Geser

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

ANTI SARS CoV-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif
ANTI SARS Cov-2 IgM Non Reaktif Non Reaktif

Catatan :
Hasil Rapid Test Antibody TIDAK BISA MENDIAGNOSA bahwa pasien tidak terinfeksi Covid-
19.

Mengetahui, Ambon, 16 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pemeriksa

dr. Senda Wattimena Ines Safarayana, S.Tr. Kes

NIP. 19710927 200604 2 019 NIP. 19960703 2019032 0 14

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 199 /SKS/PKM-HLG/2020

Yang bertanda tangan dr.Mahmuda Alfa F.Padang selaku dokter Pemerintah Kota Ambon,
menerangkan bahwa pemeriksaan telah dilakukan atas pasien :
Nama : Tn.Reylale Solissa
Umur : 24 Tahun
ALamat : Halong
Sesuai hasil Pemeriksaan Kesehatan pasien dalam keadaan sakit dan diberi ijin selama 2
(Dua) hari pada tanggal 08 s/d 09 Juli 2021 dengan Diagnosa TTH
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 08 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr.Mahmuda Alfa F.Padang

SIP. 440/5497/DINKES/2020

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 996/SKD/PKM-HLG/2020

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini merangkan bahwa :

Nama : Juliana Simatauw

Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Halong

Sesuai dengan hasil TEST SWAB CoV-2 terakhir pada tanggal 08 Desember 2020
denga hasil NEGATIF, maka pasien dinyatakan SEMBUH dari COVID-19
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, 10 Desember 2020

Kepala Puskesmas

dr. Senda Wattimena

NIP.19710927 200604 2 019

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 962/SKD/PKM-HLG/2020

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini merangkan bahwa :

Nama : Steven Mekel

Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Halong

Pasien telah mendapat pengobatan Covid-19 dan telah dilakukan

pemantauan serta isolasi/karantina rumah selama 14 (empat belas) hari dan pasien
dinyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 20 November 2020

Kepala Puskesmas

dr. Senda Wattimena

NIP.19710927 200604 2 019

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

INFORM CONCERN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :
Alamat :

No KTP/No. HP : /

Tujuan Perjalanan :

Bersedia / Tidak Bersedia

untuk dilakukan Pemeriksaan PCR (SWAB) apabila hasil pemeriksaan Rapid Test Reaktif.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenarnya.

Ambon,
Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………… ……………………………………………………

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :
 No HP :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

rumah) dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakana berakhir

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenarnya.

Ambon,……………………………….2020
Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………… ……………………………………………………

Mengetahui,
Koordinator Lapangan

……………………………

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

INFORM CONCERN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :
Alamat :

No KTP/No. HP : /

Bersedia / Tidak Bersedia

untuk minum obat (Therapy Covid-19) yang diberikan Fasilitas Kesehtan Tingkat Pertama
berdasarkan hasil Pemeriksaan PCR (SWAB) terkonfirmasi Positif dengan alasan pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sebenarnya.

Ambon,
Pemeriksa Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………… ……………………………………………………

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HALONG
Jln. PHB - Halong Atas, Kode Pos 97231
E-mail : halong.puskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 001/SKK/PKM-HLG/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Gabriella S. Rering

SIP : 440/255/DINKES/2019
Jabatan : Dokter Puskesmas
Alamat : Puskesmas Halong
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Nikson Fatlira

Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Halong RT 032/RW 011

Telah meninggal dunia pada tanggal 21 September 2020, Jam 09.40 WIT

Demikian Surat Keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ambon, 21 September 2020

Dokter Puskesmas

dr. Gabriella S. Rering

SIP. 440/255/DINKES/2019