PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KERINCI

PUSKESMAS PERAWATAN KERSIK TUO

KECAMATAN KAYU ARO
Alamat : Jl. Lintas Kayu Aro Sumbar

Telp: (0748) 357035

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO : 812/

/PKM-KT/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Kersik Tuo dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti kesehatan seseorang :
Nama

Jenis kelamin

Perempuan

Umur

Tahun

Pekerjaan

Tinggi Badan

Cm

Berat Badan

Kg

Golongan Darah

Buta Warna

Tekanan Darah

Al amat

MmHg

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dalam keadaan :

Sehat
Tidak sehat

Guna Untuk :

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETERANGAN
SURAT KETERANGAN INI
BERLAKU 6 (ENAM) BULAN
SEJAK TANGGAL DITETAPKAN

Kersik Tuo,
September 2016
Dokter yang memeriksa

Dr. LENNY MARLINA

NIP. 197503212006042011