SURAT Ke Karolog

POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, 26 April 2017
Nomor : B / 10 / IV / 2017 / Rumkit

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman Laporan Pelaksanaan Kepada
Barang dan Jasa TA.2017
Yth. KAROLOG POLDA JATIM
di
Surabaya
1. Rujukan Surat Karolog nomer B/3086/III/2017/Rolog pada tanggal 30 Maret 2017 tentang
langkah strategis dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa Polri TA. 2017
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas bersama ini di ajukan kepada Ka Pengiriman
Laporan Pelaksanaan Barang dan Jasa TA.2017 (Data Terlampir).
3. Demikian untuk menjadi maklum.
KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
TTD
Tembusan : Dr. LUSIANTO MADYO NUGROHO, M.MKES

KOMISARIS POLISI NRP 72010480
1. Kapolda Jatim
2. Kabiddokkes Polda Jatim

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, November 2016
Nomor : B/ / XI / 2016 / Rumkit

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Laporan Penggunaan Energi Listrik dan Kepada
Air
Yth. KA POLDA JATIM
di
Surabaya
u.p. Karo Sarpras Polda Jatim
4. Rujukan ST Kapolda Jatim nomor : ST / 608 / lll / 2016 / ROSARPRAS tentang pengiriman
laporan penggunaan energi listrik dan air
5. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas bersama ini dikirimkan laporan penggunaan
energi listik dan air RS Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro bulan Oktober 2016,
sebagaimana terlampir
Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

3. Kapolda Jatim

SURAT KARUMKIT BHAY. BOJONEGORO
NOMOR : B/ / III / 2015
RS BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO TANGGAL : MARET 2015
PERMOHONAN PENERBITAN PERPANJANGAN STNKBD RANMOR DINAS
NO JENIS KENDARAAN MEREK/TYPE NO. POL HABIS MASA KET

BERLAKU
1 2 3 4 5 6
1 AMBULANCE SUZUKI / APV 22101-X 26 MAR - 2015
2 AMBULANCE MITS/COLD T 120 22102-X 26 MAR - 2015
3 AMBULANCE DAIHASU / GRAN 22103-X 26 MAR - 2015
4 SEPEDA MOTOR HONDA / BLADE 22104-X 26 MAR - 2015
Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN LAMPIRAN SURAT KARUMKIT BHAY.
RS. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO NOMOR : B/ /IX/2014/RUMKIT
TANGGAL : SEPTEMBER 2014
DATA ALUMNI SAG DARI BA KE PA TA. 2013
PANGKAT / NRP /
NO NAMA JABATAN ALUMNI SAG KET
NIP
1 MOCH. MUSLIH IPDA PS. KASUBBAG WASINTERN RS. SAG TA. 2013
68010266 BHAY. WAHYU TUTUKO
BOJONEGORO
Bojonegoro, September 2014


R.S. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Mei 2014
Nomor : B/ /V/2014/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pengiriman daftar piranti lunak dan Kepada
MoU tahun 2012-2014.
Yth. KEPALA PUSAT KEDOKTERAN
DAN KESEHATAN POLRI
di
Jakarta
u.p. Kasubbag Binfung
7. Rujukan surat Kapusdokkes Polri Nomor : B/3857/V/2014/Pusdokkes tanggal 6 Mei 2014,

tentang permohonan pengiriman daftar piranti lunak dan MoU tahun 2012-2014.
8. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami kirimkan daftar piranti lunak
dan MoU tahun 2012-2014 dari RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro Biddokes Polda
Jatim, untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.

5. Kapusdokkes Polri
6. Kabiddokes Polda Jatim
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, April 2014
Nomor : B/ /IV/2014/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan menjadi anggota Kepada
Primkoppol Polres Bojonegoro
Yth. KA PRIMKOPPOL POLRES
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
10. Rujukan surat Kapolri Nomor : B/52/I/2013/Srena tanggal 9 Januari 2013, tentang
penambahan dan perubahan nomenklatur Satker di lingkungan Polri.
11. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, guna meningkatkan kesejahteraan anggota
Polri dan PNS RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro yang sebelumnya menjadi anggota
Primkoppol Polda Jatim, setelah menjadi satker baru mohon diperkenankan untuk
bergabung menjadi anggota Primkoppol Polres Bojonegoro dikarenakan jaraknya dekat
dengan RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.

8. Kapolres Bojonegoro
9. Kaprimkoppol Polda Jatim
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pengiriman tenaga medis dan Kepada
paramedis.
Yth. KABIDDOKES POLDA JATIM
di
Surabaya
13. Rujukan Surat Kabiddokkes Polda Jatim Nomor : B/190/IV/2014/Biddokkes tanggal 3 April
2014, tentang permohonan bantuan tenaga Medis dan Paramedis.
14. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, bersama ini kami kirimkan nama tenaga
dokter dan perawat dari RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro guna tenaga bantuan selama
pendidikan Brigpol wanita di SPN Polda Jatim atas nama :
a. PENATA Dr. ANDI FANNY SUJUTI NIP 197208212007012001 Jabatan Kasubbid

Yanmeddokpol;
b. PENGATUR I SUMINI, Amd., Kep NIP 198708102009122001 Jabatan Ps. Kaur Yanwat;
c. PENGDA I NOPEMI PAMULATSIH, Amd., Kep NIP 197711202007102002 Jabatan Ps.
Kaur Diklit.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permintaan konsultasi medis pasien Kepada
a.n. IPTU Iwan Ariefianto
Yth. PROF. DR.dr. GATUT SUHENDRO
Sp.M-KVR
di
Surabaya
16. Rujukan :
a. Perkap No. 2 tahun 2010 tentang pedoman penyelenggaraan Rumah Sakit
Bhayangkara.
b. Perintah langsung Kapolda Jatim kepada Kabidokkes tentang perkembangan keadaan
mata IPTU Iwan.
17. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, mohon berkenan profesor untuk berdiskusi
dengan tim dari RS Bhayangkara guna menentukan prognosis dan pengobatan selanjutnya
bagi pasien a.n. IPTU Iwan Ariefianto.
Tembusan: Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

1. Kabidokkes Polda Jatim
2. Kapolres Bojonegoro
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Oktober 2013
Nomor : B/ /X/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : permohonan bantuan biaya sewa Kepada
kendaraan dan penginapan
Yth. REKANAN PENYEDIA MATERIAL
KESEHATAN RS. BHAY. WAHYU
TUTUKO BOJONEGORO
di
Tempat
19. Sehubungan dengan akan diadakan ujian CPNS bagi tenaga kerja Dokter, Perawat, Bidan
dan Penunjang Medis, RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro yang akan diadakan di SPN
Mojokerto, bersama ini diajukan permohonan bantuan sewa kendaraan dan penginapan
sebesar Rp. 2.100.000, - dengan rincian sebagai berikut :
a. Berangkat hari Sabtu sore tanggal 2 Nopember 2013, pulang hari Minggu tanggal
tanggal 3 Nopember 2013.
b. Adapun biaya kendaraan dan penginapan yang diajukan sebagai berikut :
1) Sewa Eleft berangkat Rp. 750.000, pulang Rp. 750.000 ( sudah termasuk BBM dan
Driver) = Rp 1.500.000;
2) Penginapan 12 orang (enam kamar) @ Rp. 100.000 = Rp. 600.000.

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Agustus 2013
Nomor : B/ /VIII/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu lembar
Perihal : Pengiriman data personel Polri yang Kepada
telah lulus dan memiliki sertifikat
pengadaan barang dan jasa Yth. KEPALA BIDANG KEDOKTERAN
pemerintah. DAN KESEHATAN POLDA JATIM
di
Surabaya
21. Rujukan surat Telegram Kapolda Jatim Nomor : ST/1797/VIII/2013/Rosarpras tanggal 14

Agustus 2013, tentang permintaan data personel Polri yang telah lulus dan memiliki
sertifikat pengadaan barang dan jasa pemerintah.
22. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data personel Polri
yang telah lulus dan memiliki sertifikat pengadaan barang dan jasa pemerintah dari RS.
Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro sebanyak 1 orang, atas nama :
a. Nama : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD;

b. Pangkat / NRP : KOMPOL / 75081283;
c. Jabatan : KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO;
d. Kesatuan : BIDDOKES POLDA JATIM;
e. Tanggal lulus : 5 MEI 2012.

Karo Sarpras Polda Jatim

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Juni 2013
Nomor : B/ /VI/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu lembar
Perihal : Pengiriman nama peserta yang bisa Kepada
melaksanakan donor darah dari RS.
Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro. Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESORT
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
24. Rujukan surat Kapolres Bojonegoro Nomor : B/980/VI/2013/Urkes tanggal 3 Juni 2013,
tentang permintaan peserta donor darah dalam rangka HUT Bhayangkara ke-67 tahun
2013.
25. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan daftar nama peserta
yang bisa melaksanakan donor darah dari RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro sebanyak
16 orang, untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.
a.n. KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

KASUBBID JANGMEDUM
Tembusan : NAFAN, Amd., Kep., SH

AJUN KOMISARIS POLISI NRP 68020104
2. Karumkit Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro
DAFTAR NAMA PESERTA

YANG BISA MELAKSANAKAN DONOR DARAH
DARI RS. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
PANKAT
NO NAMA JABATAN KET
NRP / NIP / NIK
1 NAFAN, Amd., Kep., SH AKP KASUBBID JANGMEDUM
68020104
2 IMAM SUHAILI BRIPKA PS. KAUR MIN
78090291
3 YUSWADI BRIGADIR PS. BENDAHARA
60050035 PENERIMAAN
4 INDRA DWI ISHANDOYO BRIGADIR PS. KAUR WASOPSYAN
85040754
5 DAMARYANTO ROCHMAN PENGDA I PS. KARU IBS
198104112007101001
6 AGUS PRIBADI, S. Kep, Ns PENGDA I PS. KAUR YAN DOKPOL
197506302007101002
7 EKO SUSANTO PENGDA I BANUM SUBBAG BINFUNG
197503182007101001
8 DARMANTO, SE TKWTT STAF MIN UR KEU
09740913
9 SUKARTI TKWTT STAF INST LAUNDRY
08780704
10 DIYAH SUPARMI NINGSIH, AMG TKWTT KA INST GIZI
06841002
11 SITI KHANIFAH TKWTT STAF INST GIZI
08750610
12 SUMSINI TKWTT STAF INST GIZI
09680824
13 SRI RAHAYU WILUJENG, Amd.Kep TKWT STAF RUANG TRI BRATA
10860828
14 IKA MARDIKA SARI, Amd. Keb TKWTT STAF RUANG BHAYANGKARI
08860806
15 PIPIT FERIANA, Amd. Keb TKWTT STAF RUANG KAMAR
08860309 BERSALIN
16 M. MASYKUR HADI TKWT STAF RUANG
10890138 KEPERAWATAN IGD
Bojonegoro, Juni 2013

KASUBBID JANGMEDUM
NAFAN, Amd., Kep., SH

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Maret 2013
Nomor : B/ /III/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu bendel
Perihal : Pengiriman data base personel RS. Kepada
Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.
DAN KESEHATAN POLRI
di
Jakarta
u.p. kasubbag sumda set pusdokkes polri
27. Rujukan surat Kapolri Nomor : B/306/II/2013/Pusdokkes tanggal 5 Pebruari 2013, tentang
permintaan data base personel Dokkes Polri TA. 2013.
28. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan softcopy data base
personel RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya sebagaimana compack
disc (CD) terlampir.
Pgs. KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Tembusan : Drg. ADE SETYAWAN

PENATA NIP 197912222007101001
1. Kapusdokkes Polri
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Pebruari 2013
Nomor : B/ /II/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Perihal : Pengiriman data RS. Bhay. Wahyu Kepada
Tutuko Bojonegoro.
Yth. KARO RENA POLDA JATIM
di
Surabaya
30. Rujukan surat Telegram Karorena Polda Jatim Nomor : ST/446/II/2013/Rorena tanggal 22
Pebruari 2013, tentang pemutakhiran, pencocokan dan penelitian data, sebagai bahan
penyusunan RKA-KL satker jajaran Polda Jatim TA 2014.
31. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan soft copy dan hard
copy data RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya sebagaimana
sertifikat terlampir.

Kabiddokes Polda Jatim
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Pebruari 2013
Klasifikasi : BIASA
Perihal : Pengiriman sertifikat tanah RS. Bhay. Kepada
Wahyu Tutuko Bojonegoro.
Yth. KEPALA BIDANG KEDOKTERAN
DAN KESEHATAN POLDA JATIM
di
Surabaya
33. Rujukan :
a. surat Kepala kantor pelayanan kekayaan negara dan lelang Surabaya Nomor : S-
3652/WKN.10/KNL.01/2012 tanggal 23 Nopember 2012, tentang kelengkapan dokumen
permohonan penetapan status penggunaan BMN pada bidang kedokteran dan
kesehatan Kepolisian Daerah Jawa Timur;
b. Disposisi Kabiddokkes Poda Jatim tanggal 3 Desember 2012, tentang penggantian
status sertifikat tanah atas nama Pemerintah RI cq. Kepolisian RI;
c. Hasil rapat persiapan Reviuw tahun 2012 tentang pencocokan data SIMAK BMN dan
data laporan keuangan.
34. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan sertifikat asli tanah
yang dipergunakan untuk Poliklinik Polwil Bojonegoro hak pakai no : 12 no register AV
256704 tanggal 17 Maret 2006 luas tanah 1.514 M 2 yang sudah ganti nama, pemegang
hak Pemerintah RI cq. Kepolisian RI, untuk lebih jelasnya sebagaimana sertifikat terlampir.

Karo SDM Polda Jatim
Karumkit Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Januari 2013
Nomor : B/ /I/2013/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman data. Kepada
di
Surabaya
36. Rujukan surat Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur Nomor : B/37/I/2013/Ro SDM tanggal
13 Januari 2013, tentang permintaan data.
37. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data dari RS. Bhay.
Wahyu Tutuko Bojonegoro Biddokkes Polda Jatim, untuk lebih jelasnya sebagaimana data
terlampir.

Karo SDM Polda Jatim
DATA DSP DAN RIIL INSPEKTUR/PNS GOL III

(A/B) PADA JAJARAN POLDA JATIM
DSP JBTN IP YG BISA DITEMPATI

RIIL PERSONEL
INSPEKTUR/PNS GOL IIII
NO SATKER
IP PNS TOTAL POLRI PNS POLRI/PNS TOTAL
III A/B III A/B
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman data peserta yang ikut Kepada
pelatihanTA. 2013.
DAN KESEHATAN POLRI
di
Jakarta
39. Rujukan surat Kapolri Nomor : B/4/I/2013/Pusdokkes tanggal 3 Januari 2013, tentang
pengiriman formulir data personil pejabat yang ikut pelatihan TA. 2013.
40. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data peserta yang
ikut pelatihan TA. 2013 dari RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro Biddokkes Polda Jatim,
untuk lebih jelasnya sebagaimana data terlampir.

Kabiddokkes Polda Jatim
DATA PERSONIL YANG IKUT PELATIHAN TA. 2013
1. NAMA : DANUK PURWANINGTYAS

2. NRP/NIP : 1984110820071012001
3. PANGKAT : PENGDA TK I
4. JABATAN /LAMA MENJABAT : BANUM URMIN (UR MATKES) 10 BLN
5. KESATUAN : RS. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
BIDDOKES PODA JATIM
6. JENIS KELAMIN : WANITA
7. ALAMAT KANTOR : JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 168-169
BOJONEGORO
8. NO. TELP KANTOR & FAX : 0353-888780 FAX 0353-893966
9. ALAMAT RUMAH : JL. LETTU SUWOLO NO 46 NGROWO
BOJONEGORO
10. NO HAND PONE : 081 332 707 995
11. PENDIDIKAN
a. POLRI :
b. UMUM : LAT PRAJAB GOL II TA. 2009
c. KEJURUAN :
Mengetahui Bojonegoro, Januari 2012

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO Yang bersangkutan

KOMISARIS POLISI NRP 75081283 DANUK PURWANINGTYAS
PENGDA TK I NIP 1984110820071012001
Klasifikasi : BIASA
Perihal : pengiriman kesepakatan bersama Kepada
antara PT. Askes dengan RS. Bhay.
Wahyu Tutuko Bojonegoro. Yth. KEPALA BIDANG KEDOKTERAN
di
Surabaya
42. Rujukan :
a. Rakernis Pusdokkes Polri tanggal 10 s/d 12 September 2012 tentang kesiapan dokkes
Polri dalam menghadapi penerapan UU tentang penyelenggaraan jaminan sosial
(BPJS) menuju pelayanan prima;
b. Renstra Pusdokkes Polri tahun 2010-2014;
c. Kesepakatan bersama antara PT. Askes (Persero) cabang Bojonegoro dengan RS.
Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro tentang pelayanan kesehatan bagi peserta Askes
Sosial PT. Askes (Persero) nomor : 35/PKS/VII.02/1012, nomor : MOU/11/X/2012,
tanggal 31 Oktober 2012.
43. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan kesepakatan
bersama antara PT. Askes (Persero) cabang Bojonegoro dengan RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro tentang pelayanan kesehatan bagi peserta Askes Sosial PT. Askes (Persero)
nomor : 35/PKS/VII.02/1012, nomor : MOU/11/X/2012, tanggal 31 Oktober 2012, untuk
lebih jelasnya sebagaimana terlampir.

Kapusdokkes Polri
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pemberitahuan Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
45. Rujukan rencana kegiatan tahuhan RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro dalam rangka
menyambut Hari Raya Idhul Adha 1433 H / 2012.
46. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diberitahukan kepada Ka
bahwa RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro akan menyerahkan hewan Qurban berupa 1
ekor sapi kepada panitia Qurban Polres Bojonegoro.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Pengambilan gambar (testimuni). Kepada
Yth. DIREKTUR AKADEMI
KESEHATAN RAJEKWESI
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
48. Rujukan surat Direktur Akademi Kesehatan Rajekwesi Bojonegoro Nomor : 774/Akes.R/X/
2012 tanggal 15 Oktober 2012, tentang permohonan ijin pengambilan gambar (testimoni)
Akademi Kesehatan Rajekwesi Bojonegoro.
49. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diberitahukan bahwa pada
dasarnya kami tidak keberatan dan mengijinkan untuk pelaksanaan pengambilan gambar
(testimoni) alumni Akes Rajekwesi Bojonegoro atas nama IPTU NAFAN, Amd., Kep., SH
NRP 68020104 Jabatan Kasubbidjangmedum RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro,
adapun pelaksanaan pengambilan gambar (testimoni) yang bersangkutan akan
menghubungi pertelephon pihak Akes Rajekwesi Bojonegoro.

WAKA

PENATA NIP 197912222007101001
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Penawaran jasa ambulan. Kepada
Yth. CALON BUPATI DAN CALON
WAKIL BUPATI BOJONEGORO
di
Bojonegoro
51. Rujukan jadwal pelaksanaan pemilihan Bupati dan wakil Bupati Bojonegoro.
52. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini RS. Bhayangkara Wahyu
Tutuko Bojonegoro menawarkan jasa sewa ambulan beserta dokter dan perawat dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Sewa ambulan/ jam Rp. 100.000, minimal 5 jam / hari;

b. Jasa dokter dan perawat Rp. 200.000/hari;
c. Mobil ambulan bersifat netral ( tidak ada atribut kampanye/parpol);
d. Dokter, perawat dan driver berpakaian safari/bebas rapi ( tidak diperkenankan
menggunakan atribut kampanye/parpol).

2. Kepala BKKBN Propinsi Jawa Timur

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : bantuan penugasan peserta didik Kepada
PPDS I.
Yth. KETUA PROGRAM STUDI PPDS I
BAGIAN OBSTETRI
GENEKOLOGY RSUD Dr.
SOETOMO
di
Surabaya
54. Rujukan :
a. Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor : 445/790208.412/2012 tanggal 10 September
2012, tentang pemberian ijin operasional tetap rumah sakit umum Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro kelas D;
b. Rencana kegiatan Dr. ASKAN, SpOG keluar negeri selama 10 hari.
55. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini mohon bantuan menugaskan
peserta didik PPDS I pada tanggal 23 Oktober 2012 s/d 1 November 2012, untuk
membantu kami di Rumah Sakit Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro sebagai dokter pengganti
spesialis Obstetri Genekology.
56. Demikian untuk menjadi maklum, atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Klasifikasi : BIASA
Perihal : jawaban permohonan Informasi Kepada
kualifikasi dan kompetensi tenaga
kesehatan. Yth. KETUA STIKES INSAN CENDIKIA
HUSADA BOJONEGORO
di
Bojonegoro
57. Rujukan surat Ketua Stikes Insan Cendikia Husada Bojonegoro Nomor : 046/H/STIKES
ICSADA.PK-I/X/2012 tanggal 3 Oktober 2012, tentang permohonan informasi kualifikasi
dan kompetensi tenaga kesehatan.
58. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini kami informasikan tenaga
kesehatan yang di rekruit oleh RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro adalah sebagai berikut
:
a. Persyaratan Umum :
1) pria dan wanita;
2) jujur, tanggung jawab, mampu bekerja sama dalam sebuah tim dan disiplin;
3) IPK minimal 3,00;
4) usia max 35 th;
5) mempunyai sertifikat uji kopetensi dan surat ijin praktek yang dikeluarkan lembaga
yang berwenang.
b. Persyaratan Pendidikan :
1) perawat : DIII keperawatan;
2) bidan : DIII kebidanan.
c. Seleksi meliputi :
1) Test gaya perorangan;
2) Test tulis;
3) Uji kompetensi;
4) Test wawancara;
5) Test MMPI;
6) Test kesehatan.

WAKA
PENATA NIP 197912222007101001
Karumkit Bhay. Wahyu Tutuko Bjn

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Agustus 2012
Nomor : B/ /VIII/2012/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan ijin study banding Kepada
pelayanan Askes.
Yth. KARUMKIT BHAY. MOESTAJAB
NGANJUK
di
Nganjuk
60. Rujukan permenkes RI nomor 416/Menkes/Pers/II/2011, tentang tarif pelayanan kesehatan

bagi peserta PT. Askes (persero).
61. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, mohon kiranya Ka memberikan ijin kepada
Personel RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro untuk melaksanakan study banding tentang
pelayanan Askes di RS. Bhay. Moestajab Nganjuk, adapun personel yang akan
melaksanakan study banding adalah :
a. PENATA Drg. ADE SETYAWAN NIP 197912222007101001, Jabatan Wakarumkit;

b. PENGATUR I SITI CHOTIJAH, Amd NIP 197912082007102002 Jabatan PS. Kaur
Keuangan Subbag Renmin;
c. PENGDA I DAMARYANTO ROCHMAN, Amd., Kep NIP 198103112007101001 Jabatan
Kaur Yanwat Subbid Yanmeddokpol;
d. PENGDA I EKO SUSANTO NIP 197503182007101001 Jabatan PS. Karu IBS Subbid
Yanmeddokpol;
e. TKK HERYANTI PUSPARISA, S.Si.Apt NIK 08760913 Jabatan PS. Ka Instalasi Farmasi
Subbid Jangmedum;
f. TKK YENNY TRI RETNO S.,SE NIK 10830604 Jabatan staf Ur Keuangan (Kasir).

WAKA
PENATA NIP 197912222007101001

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Juli 2012
Nomor : B/ /VII/2012/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 3 Bendel
Perihal : Pengiriman SMK personil Polri dan Kepada
DRH personil Polri dan PNS Polri.
di
Surabaya
63. Rujukan surat kabiddokes Polda Jatim Nomor : B/657//VII/2012/Biddokkes tanggal 13 Juli
2012, tentang permintaan SMK Polri, DRH Polri dan PNS Polri.
64. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan prin out dan soft copy
SMK personil Polri, DRH personil Polri dan PNS Polri dari RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro dengan rincian sebagai berikut :
a. SMK personil Polri : 10 orang;

b. DRH personil Polri : 11 orang;
c. DRH personil PNS Polri : 17 orang.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan pelaksanaan dan Kepada
pemeriksaan papsmear gratis
peserta KB di Wilayah Bojonegoro Yth. KEPALA BPPKB KABUPATEN
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
66. Rujukan :
a. Nota Dinas Direktur Binmas Polda Jatim Nomor : B/ND-192/III/2012/Ditbinmas tanggal
19 Maret 2012, tentang undangan rapat koordinasi Tehnis Program Kependudukan dan
KB;
b. HUT Bhayangkara ke 66 tahun 2012.
67. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan pelaksanaan dan
pemeriksaan papsmear gratis peserta KB diwilayah Bojonegoro sebanyak 150 (seratus
lima puluh) peserta, yang rencananya akan dilaksanakan pada tanggal 23 Juni 2012
bertempat di RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohon ijin untuk tidak Kepada
mengikuti pelatihan
Yth. KABIDDOKES POLDA JATIM
di
Surabaya
69. Rujukan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/439/III/2012 tanggal 1 Maret 2012, tentang
permintaan data base personel anggota dan PNS Polri setiap semester dengan lengkap.
70. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini kami kirimkan data base
personel anggota dan PNS Polri RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya
sebagaimana terlampir.

WAKA

PENATA NIP 197912222007101001
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Maret 2012
Nomor : B/ /III/2012/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : pengiriman data anggota Polri dan Kepada
PNS RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro. Yth. KABIDDOKES POLDA JATIM
di
Surabaya
72. Rujukan Surat Telegram Kapolri Nomor : ST/439/III/2012 tanggal 1 Maret 2012, tentang
permintaan data base personel anggota dan PNS Polri setiap semester dengan lengkap.
73. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini kami kirimkan data base
personel anggota dan PNS Polri RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya

WAKA

PENATA NIP 197912222007101001
Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Februari 2012
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Pinjam pakai kendaraan Truck Kepada
beserta driver .
Yth. KASUBDEN C BRIMOB
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
75. Rujukan :
a. Kep Kapolda Jatim Nomor : Kep/103/I/2012 tanggal 25 Januari 2012, tentang
pemberhentian dari dan pengangkatan dalam Perwira/Mutasi pada jajaran Polda Jatim
dalam rangka Restrukturisasi organisasi Rumkit Bhayangkara Polri jajaran Polda Jatim.
b. Rencana boyongan KOMPOL Dr. CHRISTINA H., Sp.P NRP 69030410 (Karumkit lama)
hari Jumat tanggal 17 Februari 2012 dari Bojonegoro ke Surabaya.
76. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, guna mendukung kelancaran pelaksanaan
boyongan tersebut, bersama ini kami mengajukan pinjam pakai kendaraan Truck beserta
Driver milik Subden C Brimob Bojonegoro.
77. Adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :

a. Hari : Jumat;
b. Tanggal : 17 Februari 2012;
c. Pukul : akan diberitahukan kemudian.

WAKA

PENATA NIP 197912222007101001
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Ucapan terimakasih. Kepada
Yth. MANAGER PENGELOLAAN
KESEHATAN KAI (PERSERO)
AREA 4 SEMARANG
di
Semarang
79. Rujukan :
a. surat perjanjian Kerjasama antara PT. Kereta Api Indonesia (Persero) dengan Rumah
Sakit Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro tanggal 31 Desember 2010, perihal
pelayanan Kesehatan Pegawai, Pensiunan beserta keluarga PT. Kereta Api Indonesia
(Persero).
b. Surat Manager Pengelolaan Kesehatan Kereta Api Indonesia (Persero) area 4
Semarang tanggal 9 Januari 2012, tentang penghentian PKS Rumah Sakit Provider.
80. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini kami selaku Kepala Rumah
Sakit Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro mengucapkan banyak terimakasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada PT Kereta Api Indonesia (Persero) yang telah
menjalin kerja sama yang baik selama ini dibidang pelayanan kesehatan.
Tembusan : Dr. CHRISTINA H., Sp.P

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : 3 lembar
Perihal : Pengiriman data personel RS. Bhay. Kepada
Wahyu Tutuko Bojonegoro
Yth. KABIDDOKKES POLDA JATIM
di
Surabaya
82. Rujukan surat Kabiddokkes Polda Jatim Nomor : B/21/I/2012/Bidokkes tanggal 9 Januari
2012, tentang Permintaan data personel.
83. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data personel Polri
dan PNS RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro dalam bentuk print out dan soft copy


Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Video Conference. Kepada
Yth. KAPOLRES BOJONEGORO
di
Bojonegoro
85. Rujukan surat Telegram Kapolda Jatim Nomor : ST/13/I/2012/Biddokkes tanggal 4 Januari
2012, tentang pelaksanaan Video Conference dengan Kabiddokkes Polda Jatim.
86. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diberitahukan bahwa RS.
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro akan mengikuti Video Conference bergabung
dengan Polres Bojonegoro pada :
a. Hari : Senin;
b. Tanggal : 9 Januari 2012;
c. Pukul : 14.00 Wib s/d selesai.

WS. KARUMKIT

PENATA NIP 197912222007101001
Nomor : B/ /XII/2011/Rumkit
Klasifikasi POLRI
: BIASADAERAH JAWA TIMUR
Lampiran
BIDANG : satu lembar
KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Perihal
R.S. BHAY.: Pengiriman
WAHYU TUTUKO data NIP PNS RS. Bhay.
BOJONEGORO
Jalan PanglimaWahyu Tutuko169,
Sudirman Bojonegoro.
Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Desember 2011
Kepada
di
Surabaya
88. Rujukan dalam rangka pemutakhiran data NIP PNS RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.
89. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data NIP PNS RS.
Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.

WS. KARUMKIT

PENATA NIP 197912222007101001

Jalan Panglima Sudirman 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Nopember 2011
Nomor : B/ /XI/2011/Rumkit
Klasifikasi : BIASA
Perihal : Laporan penerimaan Alkes ruang HCU Kepada
RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.
Yth. KAPUSDOKKES POLRI
di
Jakarta
u.p. Kasubid yanwat faskes

1. Rujukan :
a. Surat Perintah pengeluaran materiil Nomor : -4/631/XI/2011/Pusdokkes
tanggal 2 Nopember 2011;
b. Surat Perintah pengeluaran materiil Nomor : -4/660/XI/2011/Pusdokkes
tanggal 9 Nopember 2011.
2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dilaporkan bahwa

setelah RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro menerima Alkes ruang HCU dropping
dari Pusdokkes Polri, RS. Bhayangkara melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
a. Menerima alkes dropping pusdokkes Polri pada tanggal Tanggal 2 dan 9 Nopember
2011;
b. Menata alkes dropping pusdokkes di ruang HCU RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro;
c. Uji fungsi dari PT. Airindo Sentra Medika dan Training User tahap I (ventilator) pada hari
Kamis tanggal 17 Nopember 2011, dengan jumlah peserta sebanyak 9 orang (daftar
absen terlampir);
d. Uji fungsi alat pasien monitor oleh teknisi PT CV. Kharisma Utama dan Training user
tahap II pada hari minggu tanggal 27 Nopember 2011, dengan jumlah peserta 12 orang
(daftar absen terlampir);
e. Adapun rencana kedepan sebagai berikut :
1) Akan mengadakan pembekalan dan pelatihan internal RS secara berkala tentang
keperawatan HCU dengan mendatangkan narasumber dokter spesialis anastesi dari
RSUD Bojonegoro (surat terlampir);
2) Akan mengirimkan satu orang personel RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro untuk
mengikuti pelatihan perawat ICCU di RS. Dr. Soetomo Surabaya.
Tembusan : Dr. CHRISTINA H, Sp.P

Kabiddokkes Polda Jatim

Klasifikasi : BIASA
Perihal : Permohonan ijin sebagai narasumber Kepada
dalam rangka pembekalan perawat
HCU. Yth. DIREKTUR RSUD SOSODORO
JATIKOESOEMO BOJONEGORO
di
Bojonegoro
91. Rujukan dalam rangka pengoperasionalan ruang HCU RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko
Bojonegoro
92. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dalam rangka mendukung kelancaran
pengoperasionalan ruang HCU RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, bersama ini mohon
kiranya Direktur memberikan ijin kepada Dr. RIFKI R., Sp.An sebagai narasumber dalam
rangka pembekalan tentang keperawatan ruang HCU kepada personel RS. Bhay. Wahyu
Tutuko Bojonegoro yang akan ditugaskan di ruang HCU RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro.
93. Adapun untuk jadwal pelaksanaan pembekalan akan menyesuaikan dengan narasumber.

Dr. RIFKI R., Sp.An

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Permohonan ijin sebagai narasumber
dalam rangka penyuluhan kesehatan di
Polres Bojonegoro.
Kepada
Yth. DIREKTUR RSUD SOSODORO
JATIKOESOEMO BOJONEGORO
di
Bojonegoro
95. Rujukan Program kerja RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro tentang pelaksanaan
penyuluhan kesehatan.
96. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dan dengan adanya acara rapat rutin jajaran
Polres Bojonegoro, RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro bergabung dalam acara
tersebut untuk memberikan penyuluhan kesehatan tentang Penyakit Dalam yang akan
dilaksanakan pada :
a. Hari : Rabu;
b. Tanggal : 30 Nopember 2011;
c. Pukul : 08.30 Wib:
d. Narasumber : Dr. DAVID, Sp.PD;
e. Tempat : Gd. Malowopatih Polres Bojonegoro.
97. Guna kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut, mohon kiranya Direktur memberikan ijin
kepada Dr. DAVID,Sp.PD untuk menjadi narasumber dalam acara penyuluhan kesehatan
tersebut.


Klasifikasi : BIASA
Perihal : Laporan pelaksanaan penunjukan Kepada
WS Karumkit.
Yth. KABID DOKKES POLDA JATIM
di
Surabaya
99. Rujukan :
a. Surat Kabiddokkes Polda Jatim Nomor : B/870/X/2011/Biddokkes tanggal 24 Oktober
2011, tentang prosedur penunjukan WS Karumkit;
b. Surat Perintah Kabiddokkes Polda Jatim Nomor : Sprin/215/VI/2011 tanggal 8 Juni
2011, tentang penunjukan kalakhar Karumkit Bhay. TK IV Bojonegoro.
100. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dilaporkan bahwa untuk RS.
Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro sudah melaksanakan prosedur penunjukan WS
Karumkit dengan diterbitkannya Sprin dari Kabiddokkes Polda Jatim Nomor :
Sprin/215/VI/2011 tanggal 8 Juni 2011 tentang penunjukan kalakhar Karumkit Bhay. TK IV
Bojonegoro atas nama IPTU NAFAN NRP 68020104, untuk lebih jelasnya sebagaimana
Sprin terlampir.

Klasifikasi POLRI
: BIASADAERAH JAWA TIMUR
Lampiran
BIDANG : Satu bendel
KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Perihal
R.S. BHAY.: Penagihan biaya perawatan.
WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Kepada
Yth. KEPALA KANTOR CABANG BRI
BOJONEGORO
di
Bojonegoro
102. Rujukan surat PT. BRI (persero) Tbk. Kantor Cabang Bojonegoro nomor : B.1054-KC-
IX/LYI/10/2011 tanggal 13 Oktober 2011, tentang jaminan perawatan.
103. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan biaya tagihan
perawatan atas nama Sdri. IRMINA TANTI K istri pekerja BRI Unit Kanor Kantor Cabang
Bojonegoro yang dirawat di RS. Bhayangkara Wahyu Tutuko Bojonegoro mulai tanggal 10
s/d 13 Oktober 2011 sebesar Rp. 11.518.700 (sebelas juta lima ratus delapan belas ribu
tujuh ratus rupiah), untuk lebih jelasnya sebagaimana tagihan terlampir.
104. Adapun pembayaran tagihan tersebut dapat langsung ditransfer ke rekening RS. Bhay.
Wahyu Tutuko Bojonegoro melalui BRI No rekening 001101000579303 an. RS.
Bhayangkara dan bukti transfer mohon dikirimkan melalui Fax 0353 893966.

KASUBAG WASINTERN
u.b.
KAUR WAS BIN
Tembusan : MOCH. MUSLIH

AJUN INSPEKTUR POLISI SATU NRP 68010266

R.S. BHAY.
Nomor : B/WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
/X/2011/Rumkit
Jalan Panglima Sudirman
Klasifikasi : BIASA 169, Bojonegoro 62113 Bojonegoro, Oktober 2011
Perihal : Pengiriman data Kaporlap TA.
2012 RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro.
Kepada
di
Surabaya
106. Rujukan Nota Dinas Biro Sarpras Polda Jatim Nomor : B/ND-289/X/2011/Rosarpras
tanggal 10 Oktober 2011, tentang permohonan data Kapor TA. 2012.
107. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data Kapor TA.
2012 RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro, untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.

Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Dua lembar
Perihal : Laporan pendataan mobil Kepada
ambulance dan mobil jenazah.
di
Surabaya
109. Rujukan surat Kabiddokkes Polda Jatim Nomor : B/805/IX/2011 tanggal 30 September
2011, tentang pemberitahuan pendataan mobil Ambulance dan mobil jenazah.
110. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan data mobil
ambulance dan mobil jenazah yang dimiliki oleh RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro,
untuk lebih jelasnya sebagaimana terlampir.
111. Sedangkan untuk pengadaan mobil ambulance dan mobil jenazah sudah direncanakan
pada Triwulan I tahun 2012 sesuai dengan Renstra RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro.

Karumkit Bhay. Bojonegoro
PO
LR
I
DA
ER
AH
JA
W
A
TI
M
UR
BI LAMPIRAN SURAT KARUMKIT BHAY.
DA NOMOR :B/ / X / 2011
N TANGGAL : OKTOBER 2011
G
KE
D
OK
TE
RA
N
DA
N
KE
SE
HA
TA
N
R.
S.
BH
AY.
W
AH
YU
TU
TU
KO
BO
JO
NE
G
O
R
O
DATA MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

NO JENIS MERK JENIS BBM NO POL K

RANMOR B
1 AMBULANCE MET SUBISHI COL T 120 BENSIN 7705-X X
2. MINIBUS SUZUKI APV BENSIN 2183-X X
3 AMBULANCE GRAND MAX BENSIN 7701-X X
Bojonegoro,
Oktober 2011
KARUMKIT BHAY.
WAHYU TUTUKO
BOJONEGORO
Dr. CHRISTINA H.,

Sp.P
KOMISARIS POLISI
NRP 69030410
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : -
Perihal : Pengiriman data NPWP Dokter Kepada
RS. Bhay. Wahyu Tutuko
Bojonegoro. Yth. KEPALA KANTOR PELAYANAN
PAJAK PRATAMA BOJONEGORO
di
Bojonegoro
113. Rujukan surat Kepala kantor pelayanan pajak Pratama Bojonegoro Nomor : S-3013/
WPJ.24/KP.05/2011 tanggal 8 September 2011, tentang permintaan data NPWP Dokter.
114. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diberitahukan bahwa Dokter
yang bertugas di RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro yang sudah memiliki NPWP 2 (dua)
orang, sedangkan untuk yang lainnya belum memiliki NPWP.
115. Berkaitan dengan butir satu dan dua tersebut diatas, dengan ini kami daftarkan Dokter
yang bertugas di RS. Bhay. Wahyu Tutuko Bojonegoro yang belum mempunyai NPWP atas
nama Dr. BUDI PRASETYO dkk, untuk lebih jelasnya data terlampir.

Karumkit Bhay. Bojonegoro
PO
LR
I
DA
ER
AH
JA
W
A
TI
M
UR
BI LAMPIRAN SURAT KARUMKIT BHAY.
DA NOMOR :B/ / X / 2011
N TANGGAL : OKTOBER 2011
G
KE
D
OK
TE
RA
N
DA
N
KE
SE
HA
TA
N
R.
S.
BH
AY.
W
AH
YU
TU
TU
KO
BO
JO
NE
G
O
R
O
DAFTAR DOKTER RS. BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

YANG SUDAH DAN YANG BELUM MEMILIKI NPWP
NO NAMA ALAMAT
1 Dr. CHRISTINA H, Sp.P TAMAN PONDOK JATI AO-18 RT 027 / RW 005 GELURAN 08.5
TAMAN SIDOARJO
2 Dr. NOVA TRISULISTYO JL. BASUKI RAHMAD GG. ASPOL RT 033 RW 008 SUKOREJO 36.7
BOJONEGORO
2 Dr. BUDI PRASETYO JL. GARUDA 8/3 RT 005/ RW 002 KEL. KANDANG SAPI KEC. -
BUGULKIDUL PASURUAN
3 Dr. I GUSTI MADE SAID JL. PATIMURA NO. 59 RT 003/RW 006 KEL. LEDOK KULON -
PRAYUDA S. BOJONEGORO
4 Dr. NARDA WAHYU NING Dsn. CATAKGAYAM SELATAN RT 003 / RW 007 Ds. -
ARI CATAKGAYAM Kec. MOJOWARNO JOMBANG
5 Dr. RIZKA DIANTINI RAYA PLAOSAN 51 RT 002 / RW 003 KEL. PLAOSAN KEC. -
BABAT LAMONGAN
6 Dr. SITI ASHFIYAH USMAN SADAR 8C /7 RT 004 / RW 002 DS. KARANG TURU -
KEC. GRESIK KAB. GRESIK
Bojonegoro,
Oktober 2011
KARUMKIT BHAY.
WAHYU TUTUKO
BOJONEGORO
Dr. CHRISTINA H.,

Sp.P
KOMISARIS POLISI
NRP 69030410

SURAT Ke Karolog

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT Ke Karolog

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Nomor : B / 10 / IV / 2017 / Rumkit

3. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. LUSIANTO MADYO NUGROHO, M.MKES

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

Nomor : B/ / XI / 2016 / Rumkit

u.p. Karo Sarpras Polda Jatim

6. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

NO JENIS KENDARAAN MEREK/TYPE NO. POL HABIS MASA KET

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

DATA ALUMNI SAG DARI BA KE PA TA. 2013

Bojonegoro, September 2014

Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

u.p. Kasubbag Binfung

7. Rujukan surat Kapusdokkes Polri Nomor : B/3857/V/2014/Pusdokkes tanggal 6 Mei 2014,

9. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

12. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

a. PENATA Dr. ANDI FANNY SUJUTI NIP 197208212007012001 Jabatan Kasubbid

15. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

18. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan: Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

20. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

21. Rujukan surat Telegram Kapolda Jatim Nomor : ST/1797/VIII/2013/Rosarpras tanggal 14

a. Nama : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD;

23. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

26. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : NAFAN, Amd., Kep., SH

DAFTAR NAMA PESERTA

Bojonegoro, Juni 2013

NAFAN, Amd., Kep., SH

u.p. kasubbag sumda set pusdokkes polri

29. Demikian untuk menjadi maklum.

Pgs. KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Drg. ADE SETYAWAN

32. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

35. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

38. Demikian untuk menjadi maklum.

KARUMKIT BHAY. WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

Tembusan : Dr. BAYU DHARMA SHANTI, Sp.PD

DATA DSP DAN RIIL INSPEKTUR/PNS GOL III

DSP JBTN IP YG BISA DITEMPATI