KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

RESOR WONOGIRI
POLSEK NGUNTORONADI
Jalan Wonogiri – Pacitan Km. 24,5 Ngunt. 57671 Wonogiri, Juli 2022
Nomor : B/Und- /VII/HUM.1.1./2022
Klasifikasi: BIASA
Lampiran : dua lembar
Perihal : Permohonan Dispensasi Kepada

Yth. KEPALA/ KETUA/ DIREKTUR

TERSEBUT ALAMAT TERLAMPIR
di Tempat

1. Rujukan :
a. Surat Telegram Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah nomor : ST/1073/VI/HUK.6.3/2022
tanggal 27 Juli 2022 tentang giat Upacara dan rangkaian syukuran dalam rangka Hari
Bhayangkara ke 76 Tahun 2022.
b. Rencana Kunjungan Kerja Ketua Bhayangkari Cabang Wonogiri ke Bhayangkari Ranting Jajaran
Polres Wonogiri.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut, bersama ini kami mohon bantuan kepada tersebut alamat
untuk memberikan ijin kepada Pegawai/Karyawan/Staff untuk mengikuti rangkaian kegiatan Hari
Bhayangkara ke 76 yang akan dilaksanakan pada :

a. Hari : Senin
b. Tangga l: 11 Juli 2022
c. Pukul : 09.00 Wib s.d. selesai
d. Tempat : Mapolsek Nguntoronadi

3. Demikian untuk menjadi maklum dan atas bantuan kami ucapkan terimakasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NGUNTORONADI

RUDI SUJATMIKO, S.H.

Tembusan : AJUN KOMISARIS POLISI NRP 65040496

Kapolre Wonogiri
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
RESOR WONOGIRI LAMPIRAN SURAT KAPOLSEK NGUNTORONADI
POLSEK NGUNTORONADI NOMOR : B/Und- /VII/HUM.1.1./2022
TANGGAL : JULI 2022

DAFTAR NAMA PERMOHONAN DISPENDASI

NO NAMA PEKERJAAN INSTANS

I
1 2 3 4

1. PATMA PURNAMAWATI, S.H. Staf Hukum Setda Kab. Wonogiri Setda Kab. Wonogiri

2. KURNIA DEWI ERNAWATI, S.pd PNS Polres Wonogiri Polsek Ngadirojo

LUSI PUTRI
3. LARASWATI,A.Md.rmik Bagian Perekam Medis dan RSUI YAKSSI
Informasi Kesehatan . Gemolong Sragen

4. EMILIA AIDA MUSTHOFA PNS Guru SMPN 3 Wonogiri

SMPN 3 Wonogiri Kabupaten
Wonigiri

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NGUNTORONADI

RUDI SUJATMIKO, S.H.

AJUN KOMISARISPOLISI NRP 65040496
KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH LAMPIRAN SURAT KAPOLSEK NGUNTORONADI
NOMOR : B/Und- /VII/HUM.1.1./2022
RESOR WONOGIRI
TANGGAL : JULI 2022
POLSEK NGUNTORONADI

DAFTAR NAMA PEJABAT

1. BUPATI WONOGIRI

2. KAPOLSEK NGADIROJO

3. KA BAG PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN RSUI YAKSSI GEMOLONG I

4. KEPALA SEKOLAH SMP N 3 WONOGIRI

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR NGUNTORONADI

RUDI SUJATMIKO, S.H.

AJUN KOMISARISPOLISI NRP 65040496