KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

RESOR OGAN KOMERING ULU

SEKTOR LENGKITI
Jl. Lintas Baturaja - Muaradua, Km 29 Baturaja, Maret 2021

Perihal: Permohonan Pinjam Pakai

Senpi Dinas Genggam Revolver Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN RESOR
OGAN KOMERING ULU
di-
Baturaja

Yang bertanda tangan dibawaha ini :

Nama : ASTARI YUDI, SH

Pangkat/ NRP : AIPTU / 70030214
Jabatan : PS KANIT PROVOS POLSEK LENGKITI
Kesatuan : POLRES OKU

Dengan ini mengajukan permohonan pinjam pakai Senpi Revolver guna mendukung pelaksanaan tugas
kepolisian, sebagai pertimbangan Ka berikut dibawah ini:

1. Surat Keterangan Hasil Test Fisikologi Nomor: R/693/II/KES.23.2/2021/ Bagpsi. dinyatakan dengan
hasil MEMENUHI SYARAT untuk pinjam pakai senpi dinas dengan masa berlaku terhitung mulai
tanggal 23 Februari 2021 s/d 23 Februari 2022.
2. Saya akan menjaga dan merawat senjata api tersebut.
3. Senjata api tersebut tidak akan saya pinjam pakaikan kepada orang lain.

Demikian permohonan ini kiranya dapat dikabulkan selanjutnya mohon petunjuk.

Mengetahui, PEMOHON
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR
LENGKITI

BASTARI ASTARI YUDI, SH

AJUN KOMISARIS POLISI NRP. 64110332 AIPTU NRP. 70030214