Pada Hari ini Sabtu Tanggal 22 Juli 2017 jam 14.00 Wita. Bertempat di Lapas Kelas IIA Sumbawa
Besar dilakukan serah terima barang hasil penggeledahan dari pengunjung a/n
………………………….Alamat……………………………..umur………………………… kepada Petugas
Polres Sumbawa Besar.
Diserahkan Oleh,
Nama :
Nip :
Jabatan :
Kepada,
Nama :
NRP :
Jabatan :
Saksi-Saksi Saksi-Saksi
1.Nama : 1.Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :
2. Nama : 2. Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :
3. Nama : 3. Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :
Mengetahui
Kalapas Sumbawa Besar
SARTONO
Nip. 19600502 198503 1 001