Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT


LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA SUMBAWA BESAR
JALAN RAYA JURUSAN BIMA KM-7-TELP-(0371) 2628033

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada Hari ini Sabtu Tanggal 22 Juli 2017 jam 14.00 Wita. Bertempat di Lapas Kelas IIA Sumbawa
Besar dilakukan serah terima barang hasil penggeledahan dari pengunjung a/n
………………………….Alamat……………………………..umur………………………… kepada Petugas
Polres Sumbawa Besar.
Diserahkan Oleh,
Nama :
Nip :
Jabatan :

Kepada,
Nama :
NRP :
Jabatan :

Adapun Barang-barang Berupa


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.
Sumbawa Besar, 22 Juli 2017
Yang Menerima, Yang Menyerahkan

Saksi-Saksi Saksi-Saksi

1.Nama : 1.Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :

2. Nama : 2. Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :

3. Nama : 3. Nama :
NIP/NRP : NIP/NRP :

Mengetahui
Kalapas Sumbawa Besar

SARTONO
Nip. 19600502 198503 1 001

Anda mungkin juga menyukai