Perdirjen KN Nomor Per - 05 - KN - 2009 PENGHAPUSAN PIUTANG NEGARA Search PDF

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTOR a I t^JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

SALINAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL KEKAY A AN NEGARA
NOMORPER- 05 /KN/2009
TENTANG
PROSEDUR KERJA DAN BENTUK SURAT YANG DIGUNAKAN
DALAM TATA CARA PENELITIAN DAN PENYAMPAIAN PENETAPAN
PENGHAPUSAN PIUTANG NEGARA/DAERAH
DIREKTUR JENDERAL KEKAY A AN NEGARA,
Menimbang
a. bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun

2006 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
14 Tahun 2005 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang
Negara/Daerah,
penghapusan
Piutang
Perusahaan
Negara/Daerah dilakukan dengan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan di bidang Perseroan
Terbatas, Badan Usaha Milik Negara, beserta peraturan
pelaksanaannya;
b. bahwa dalam rangka menindaklanjuti berlakunya Peraturan
Pemerintah Nomor 33 Tahun 2006 perlu dilakukan
peninjauan kembali atas Peraturan Direktur Jenderal Piutang
dan Lelang Negara Nomor 01/PPL/2005 tentang Prosedur
Kerja dan Bentuk Surat yang Digunakan dalam Tata Cara
Penelitian dan Penyampaian Penetapan Penghapusan
Piutang
Perusahaan
Negara/Daerah
dan
Piutang
N egara /Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan
Direktur Jenderal Kekayaan Negara tentang Prosedur Kerja
dan Bentuk Surat yang Digunakan dalam Tata Cara
Penelitian dan Penyampaian Penetapan Penghapusan
Piutang Negara/Daerah;
Mengingat
1. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2005 tentang Tata

Cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun
2006;
2. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.01/2005
tentang Tata Cara Pengajuan Usui, Penelitian, dan Penetapan
Penghapusan Piutang Perusahaan Negara/Daerah dan
Piutang Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 112/PMK.07/2005;
tentang Pengurusan Piutang Perusahaan Negara/Daerah;
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Keuangan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 73/PMK.01/2009;

DIREKTORAT JENDERAL KEKAY A AN NEGARA
5.
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 102/PMK.01/2008

tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal
Direktorat Jenderal Kekayaan Negara;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

TENTANG PROSEDUR KERJA DAN BENTUK SURAT YANG
DIGUNAKAN DALAM TATA CARA PENELITIAN DAN
PENYAMPAIAN PENETAPAN PENGHAPUSAN PIUTANG
NEGARA/ DAERAH.
Pasal 1
(1) Prosedur kerja dan bentuk surat yang digunakan dalam
tata cara penelitian dan penyampaian
penetapan
penghapusan
Piutang
Negara/Daerah
ditetapkan
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Peraturan
Direktur Jenderal Kekayaan Negara ini.
(2) Lampiran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
Jenderal Kekayaan Negara ini.
Pasal 2
Pada saat Peraturan Direktur Jenderal Kekayaan Negara ini
mulai berlaku, Peraturan Direktur Jenderal Piutang dan Lelang
Negara Nomor 01/PPL/2005 tentang Prosedur Kerja dan
Bentuk Surat yang Digunakan dalam Tata Cara Penelitian dan
Penyampaian Penetapan Penghapusan Piutang Perusahaan
Negara/Daerah dan Piutang Negara/Daerah dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 3
Peraturan Direktur Jenderal Kekayaan Negara ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 24 Juli 2009
DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN NEGARA,
ttd.
*
HADIYANTO
NIP 060076790
SALINAN s ^ i a i dengan aslinya

Jenderal Kekayaan Negara
SISTEMATIKA PROKER PENGHAPUSAN

PIUTANG NEGARA
BAB I
PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK ATAS PIUTANG INSTANSI

PEMERINTAH PUSAT
A. Penerimaan Usui Penghapusan
B. Penelitian Usui Penghapusan Pada Direktorat Piutang Negara
C.
Penelitian Usui Penghapusan Pada Direktorat Hukum dan Informasi
D. Penyampaian Hasil Penelitian Direktorat Hukum dan Informasi

Direktorat Piutang Negara
BAB II
BAB III
kepada
E.
Penyampaian Usui Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah Pusat Kepada

Menteri Keuangan
F.
Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Negara Kepada Direktur

Jenderal
PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK ATAS PIUTANG

INSTANSI PEMERINTAH DAERAH
A.
Penerimaan Surat Permintaan Pertimbangan Penghapusan
B.
Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Piutang

Negara
C.
Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Hukum dan

Informasi
D.
Tindak Lanjut Hasil Penelitian Bidang Hukum dan Informasi oleh Bidang
Piutang Negara
E.
Penyampaian Pertimbangan Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah

Daerah
F.
Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Daerah Kepada Kepala

Kantor Wilayah
PENERIMAAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KEPUTUSAN PENGHAPUSAN SECARA

BERSYARAT/MUTLAK ATAS PIUTANG INSTANSI PEMERINTAH PUSAT
A.
B.
C.
D.
Penerim aan Surat Keputusan Penghapusan Secara Bersyarat

Penerim aan Surat Keputusan Penghapusan Secara Mutlak
Penerbitan Surat Pem beritahuan Keputusan Penghapusan
di
Kantor W ilayah
Penerbitan Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan
Secara M utlak (PTDM) atas Piutang Instansi Pem erintah Pusat
PENERIM AAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KEPUTUSAN

PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK ATAS PIUTANG INSTANSI
PEM ERINTAH DAERAH
A.
Penerimaan Surat Keputusan Penghapusan Secara Mutlak
B.
Penerbitan Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara

Mutlak (PTDM) atas Piutang Instansi Pemerintah Daerah

DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
LAMPIRAN
PERATURAN
DIREKTUR
JENDERAL
KEKAYAAN NEGARA
NOMOR: PER- 05 /KN/2009 TENTANG
PROSEDUR KERJA DAN BENTUK SURAT
YANG DIGUNAKAN DALAM PENELITIAN
DAN
PENYAMPAIAN
PENETAPAN
PENGHAPUSAN
PIUTANG
NEGARA/DAERAH
BAB I
PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK
ATAS PIUTANG INSTANSI PEMERINTAH PUSAT
A. Penerimaan Usul Penghapusan
Menteri/Pimpinan
Lembaga mengajukan
usul
Penghapusan
Secara
Bersyarat/Mutlak Atas Piutang Negara secara tertulis dengan melampirkan
dokumen pendukung kepada Menteri Keuangan melalui Direktur Jenderal.
1.
Direktur Jenderal setelah menerima Surat Usul Penghapusan Secara

Bersyarat/Mutlak Atas Piutang Negara, mendisposisikan dan menyerahkan
kepada Direktur Piutang Negara untuk ditindaklanjuti.
2.
Direktur Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah
menerima disposisi dari Direktur Jenderal, mendisposisikan dan
menyerahkan surat Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak Atas Piutang
Negara untuk dilakukan penelitian kepada Kepala Sub Direktorat Piutang
Negara II/III sesuai lingkup kerja.
3.
Kepala Sub Direktorat Piutang Negara II/III, dalam waktu paling lama 1
(satu) hari kerja setelah menerima disposisi dari Direktur Piutang Negara,
mendisposisikan dan menyerahkan surat Usul Penghapusan Secara
Bersyarat/ Mutlak Atas Piutang Negara untuk dilakukan penelitian kepada
Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani usul penghapusan.
4.
Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani usul penghapusan dalam

waktu paling lama 1 (satu) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala
Sub Direktorat Piutang Negara menangani usul penghapusan, melakukan
penelitian, mendisposisikan dan menyerahkan surat Usul Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak Atas Piutang Negara kepada pelaksana yang
ditugaskan melakukan penelitian.
B. Penelitian Usul Penghapusan Pada Direktorat Piutang Negara

1.
Pelaksana dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima
disposisi Kepala Seksi Piutang Negara melakukan penelitian dan
menyampaikan Hasil penelitiannya kepada Kepala Seksi Piutang Negara
dengan menggunakan format sebagaimana:
a. Formulir l.A .N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara
kepada Direktur Hukum dan Informasi (Formulir 1.1.A.N) dalam hal dari
hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi,
masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir l.A .N .S dalam hal
usul penghapusan secara bersyarat atau Formulir l.A.N .M dalam hal usul
penghapusan secara mutlak;

b. Formulir l.B .N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara

kepada Direktur Jenderal (Formulir 1.1.B.N) dan konsep Surat penolakan
usul Penghapusan Piutang Negara (Formulir IA N ) dalam hal dari hasil
penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan tidak dapat
terpenuhi, masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir l.B.N .S
atau Formulir l.B.N .M ; atau
c. Formulir l.C .N dilengkapi konsep Surat Permintaan Kelengkapan
Persyaratan Atau Konfirmasi Tentang Kebenaran Data (Formulir 1.1.C.N)
dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan
belum terpenuhi dan/ atau diperlukannya konfirmasi kelengkapan
persyaratan, masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir
l.C .N .S atau Formulir l.C.N.M :
2.
Kepala Seksi Piutang Negara dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima konsep nota dinas hasil penelitian dari pelaksana, meneliti
dan menyampaikan kepada Kepala Sub Direktorat Piutang Negara yang
menangani usul penghapusan.
3.
Kepala Sub Direktorat Piutang Negara yang menangani usul penghapusan,

dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah menerima konsep nota
dinas yang telah diteliti Kepala Seksi Piutang Negara meneliti dan
menyampaikan kepada Direktur Piutang Negara.
4.
menerima Nota Dinas dari Kepala Sub Direktorat Piutang Negara yang
menangani usul penghapusan, setelah meneliti, selanjutnya:
a. Menandatangani Nota Dinas kepada Direktur Hukum dan Informasi
(Formulir 1.1.A.N) dan Lampiran berupa Formulir 1.A.N.S atau Formulir
l.A.N.M yang berisi permintaan penelitian lebih lanjut dengan dilampiri
Surat Usul Penghapusan dan dokumen pendukungnya dalam hal dari
hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi.
b. Menandatangani Nota Dinas kepada Direktur Jenderal Kekayaan Negara
(Formulir 1.1.B.N) dan Lampiran berupa Formulir l.B.N.S atau Formulir
l.B.N.M untuk menyampaikan surat penolakan usul penghapusan secara
bersyarat/mutlak piutang negara dalam hal dari hasil penelitian diketahui
bahwa kelengkapan persyaratan tidak terpenuhi.
c. Atas nama Direktur Jenderal menandatangani Surat Permintaan
Kelengkapan (Formulir 1.1.C.N) dan Lampiran berupa Formulir l.C.N.S
atau Formulir 1.C.N.M dan menyampaikan surat tersebut kepada
Menteri/Pimpinan Lembaga yang mengajukan usul dalam hal dari hasil
penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum terpenuhi.
C. Penelitian Usul Penghapusan Pada Direktorat Hukum dan Informasi

1.
Direktur Hukum dan Informasi, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima Nota Dinas dari Direktur Piutang Negara, mendisposisikan
dan menyerahkan kepada Kepala Subdirektorat Peraturan Perundangan
untuk dilakukan penelitian.
2.
Kepala Subdirektorat Peraturan Perundangan yang menangani usul

penghapusan, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah menerima
disposisi dari Direktur Hukum dan Informasi, meneliti, mendisposisikan dan
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

menyerahkan Nota Dinas permintaan penelitian dari Direktur Piutang

Negara (Formulir 1.1.A.N) kepada Kepala Seksi Peraturan dan Dokumentasi
Hukum Piutang Negara untuk dilakukan penelitian.
3.
Kepala Seksi Peraturan dan Dokumentasi Hukum Piutang Negara dalam

waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala
Subdirektorat Peraturan Perundangan meneliti, mendisposisikan dan
menyerahkan Nota Dinas Hasil Permintaan Penelitian dari Direktur Piutang
Negara kepada pelaksana untuk dilakukan penelitian.
4.
disposisi Kepala Seksi Peraturan dan Dokumentasi Hukum Piutang Negara
melakukan penelitian dan menyampaikan konsep nota dinas kepada Kepala
Seksi Peraturan dan Dokumentasi Hukum Piutang Negara dengan
menggunakan:
a. Formulir l.D .N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Hukum dan
Informasi kepada Direktur Piutang Negara (Formulir 1.2.A.NMalam hal
dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan telah
terpenuhi, masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir 1.A.N.S
atau Formulir 1.A.N.M;
b. Formulir 1.E.N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Hukum dan
Informasi kepada Direktur Piutang Negara (Formulir 1.2.B.N) dalam hal
dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan tidak
terpenuhi sehingga usul penghapusan tidak dapat ditindaklanjuti,
masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir l.B.N .S atau
Formulir l.B.N .M ; atau
c. Formulir l.F.N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Hukum dan
Informasi kepada Direktur Piutang Negara (Formulir 1.2.C.N) dalam hal
dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum
terpenuhi dan/atau diperlukannya konfirmasi kebenaran persyaratan,
masing-masing dilengkapi lampiran berupa Formulir 1.C.N.S atau
Formulir I.C.N .M .
5.
Direktur Hukum dan Informasi, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja
setelah menerima Nota Dinas Kepala Sub Direktorat Peraturan Perundangan,
setelah meneliti, selanjutnya:
a. menandatangani Nota Dinas kepada Direktur Piutang Negara dalam hal
terpenuhi (Formulir 1.2.A.N, dilengkapi lampiran berupa Formulir
1.A.N.S atau Formulir 1.A.N.M);
b. menandatangani Nota Dinas kepada Direktur Piutang Negara dalam hal
dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan tidak
terpenuhi (Formulir 1.2.B.N dilengkapi lampiran berupa Formulir l.B.N .S
atau Formulir l.B.N .M ); atau
c. menandatangani Nota Dinas kepada Direktur Piutang Negara dalam hal
dari hasil penelitian diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum
terpenuhi (Formulir 1.2.C.N dilengkapi lampiran berupa Formulir
l.C .N .S atau Formulir l.C.N.M'),
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

D. Penyampaian Hasil Penelitian Direktorat Hukum dan Informasi kepada

Direktorat Piutang Negara
1.
menerima Nota Dinas dari Direktur Hukum dan Informasi (Formulir 1.2.A.N,
atau Formulir 1.2.B.N, atau Formulir 1.2.C.N) mendisposisikan dan
menyerahkan Nota Dinas dari Direktur Hukum dan Informasi kepada Kepala
Sub Direktorat Piutang Negara II/III.
2.
(dua) hari kerja setelah menerima disposisi dari Direktur Piutang Negara
meneliti, mendisposisikan dan menyampaikan kepada Kepala Seksi Piutang
Negara yang menangani usul penghapusan untuk diteliti lebih lanjut.
3.
Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani usul penghapusan dalam

waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala
Sub Direktorat Piutang Negara yang menangani usul penghapusan meneliti,
mendisposisikan dan menyampaikan kepada pelaksana.
4.
disposisi Kepala Seksi Piutang Negara melakukan penelitian dan
menyampaikan kepada Kepala Seksi Piutang Negara:
a. Konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III kepada
Direktur Piutang Negara (Formulir l.G .N ) dalam hal dari hasil penelitian
dan berdasarkan Nota Dinas dari Direktur Hukum dan Informasi
diketahui bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi, dilengkapi
dengan:
1) konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal
(Formulir 1.3.A.N), konsep Nota Dinas Direktur Jenderal kepada
Menteri Keuangan (Formulir 1.4.A.N), dan konsep Surat Keputusan
Menteri Keuangan tentang Penghapusan Secara Bersyarat Piutang
Negara (Formulir 1.5.N.S) atau Surat Keputusan Menteri Keuangan
tentang Penghapusan Secara Mutlak Piutang Negara (Formulir
1.5.N.M); dan
2) konsep surat (Formulir 1.3.A.B) dari Direktur Piutang Negara Atas
Nama Direktur Jenderal kepada Kepala Kantor Wilayah yang
bersangkutan untuk meneruskan kepada Kepala Kantor Pelayanan
yang bersangkutan dalam hal piutang Negara sedang dalam proses
penghapusan piutang negara secara mutlak; atau
b. Konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III kepada
Direktur Piutang Negara (Formulir l.H .N ), dalam hal dari hasil penelitian
diketahui bahwa kelengkapan persyaratan tidak terpenuhi, dilengkapi
dengan:
1) konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal
untuk memberitahukan hal tersebut (Formulir l.l.B .N );
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

2)
c.
konsep surat Direktur Jenderal kepada Menteri/ Pimpinan Lembaga

yang mengajukan usul penghapusan mengenai penolakan usul
penghapusan (Formulir IA N ); atau
Konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III kepada

Direktur Piutang Negara (Formulir 1.I.N) dalam hal dari hasil penelitian
diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum terpenuhi, dilengkapi
dengan konsep Surat Direktur Piutang Negara atas nama Direktur
Jenderal kepada Menteri/Pimpinan Lembaga yang mengajukan usul
penghapusan atau pihak lain terkait mengenai permintaan kelengkapan
persyaratan atau konfirmasi data (Formulir 1.1.C.N).
5. Kasubdit Piutang Negara II/III dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas dan surat dari Kepala Seksi Piutang
Negara:
a.
Meneliti, menandatangani, dan menyampaikan Nota Dinas kepada

Direktur Piutang Negara (Formulir l.G.N ) atau (Formulir l.H.N) atau
(Formulir 1.I.N);
b.
menyampaikan konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada

Direktur Jenderal (Formulir 1.3.A.N) atau (Formulir 1.1.B.N), konsep
surat Direktur Jenderal kepada Menteri/Pimpinan Lembaga yang
mengajukan usul penghapusan mengenai penolakan usul penghapusan
(Formulir IA N ), konsep surat dari Direktur Piutang Negara Atas Nama
Direktur Jenderal kepada Kepala Kantor Wilayah (Formulir 1.3.A.B), serta
konsep Surat Direktur Piutang Negara atas nama Direktur Jenderal
kepada Menteri/Pimpinan Lembaga
yang mengajukan usul
penghapusan mengenai Permintaan Kelengkapan Persyaratan (Formulir
1.1.C.N);
6. Direktur Piutang Negara atas nama Direktur Jenderal, dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima Nota Dinas dan konsep Surat,
meneliti, menandatangani dan menyampaikan surat permintaan kelengkapan
dokumen kepada Menteri/Pimpinan Lembaga yang mengajukan usul
penghapusan (Formulir l.l.C .N );
E. Penyampaian Usul Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah Pusat Kepada
Menteri Keuangan
1. Dalam hal permohonan dapat diteruskan, Direktur Jenderal menandatangani,
dan menyampaikan konsep Nota Dinas kepada Menteri Keuangan (Formulir
1.4.A.N), dengan melampirkan konsep Surat Keputusan Menteri Keuangan
(Formulir 1.5.N.S) atau (Formulir 1.5.N.MV
2. Dalam hal masih membutuhkan penjelasan, Direktur Jenderal membuat
disposisi kepada Direktur Piutang Negara untuk meminta penjelasan
mengenai Usul Penghapusan Piutang Negara.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

F. Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Negara Kepada Direktur

Jenderal
1. Dalam hal Direktur Jenderal meminta penjelasan mengenai Usul Penghapusan
Piutang Negara, Direktur Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu)
hari kerja menugaskan Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III membuat
Nota Dinas penjelasan mengenai usul penghapusan piutang negara (Formulir
1.6.N.S1 dan
2. Kasubdit Piutang Negara II/III dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima disposisi Direktur Piutang Negara, meneruskan kepada
Kepala Seksi Piutang Negara untuk membuat dan menyampaikan konsep
Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal mengenai
penjelasan atas Usul Penghapusan Piutang Negara (Formulir 1.6.N.S).
3. Kepala Seksi Piutang Negara setelah menerima disposisi dari Kasubdit
Piutang Negara II/III, mendisposisikan kepada pelaksana untuk menyiapkan
konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara mengenai penjelasan atas usul
penghapusan piutang negara.
4. Pelaksana dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima
disposisi, membuat konsep Nota Dinas hasil penelitian permintaan
pertimbangan penghapusan dan menyampaikan kepada Kepala Seksi Piutang
Negara dengan menggunakan Formulir 1.6.N.S dilengkapi dengan konsep
Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal.
5. Kepala Seksi Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara mengenai
penjelasan atas usul penghapusan Piutang Negara meneliti dan
menyampaikan kepada Kasubdit Piutang Negara II/III.
6. Kasubdit Piutang Negara II/III dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara mengenai
penjelasan atas usul penghapusan Piutang Negara dari Kepala Seksi Piutang
Negara meneliti dan menyampaikan kepada Direktur Piutang Negara.
7. Direktur Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja setelah
menerima konsep Nota Dinas mengenai penjelasan atas usul penghapusan
Piutang Negara dari Kasubdit Piutang Negara yang menangani Usul
Penghapusan meneliti dan menandatangani untuk disampaikan kepada
Direktur Jenderal.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

BAB II
PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK ATAS
PIUTANG IN STANSI PEMERINTAH DAERAH
A. Penerimaan Surat Permintaan Pertimbangan Penghapusan
1.
Kepala Kantor Wilayah dalam waktu 2 (dua) hari kerja setelah menerima
Surat Permintaan Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/ Mutlak Atas
Piutang Daerah dari Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, mendisposisikan
dan menyerahkan kepada Kepala Bidang Piutang Negara.
2.
Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima disposisi dari Kepala Kantor Wilayah, meneliti
mendisposisi
dan
menyerahkan
Surat
Permintaan
Pertimbangan
Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak Atas Piutang Daerah kepada Kepala
Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan untuk dilakukan
penelitian.
3.
Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan, dalam waktu

paling lama 1 (satu) hari kerja setelah meneliti medisposisikan/ menyerahkan
Surat Permintaan Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak Atas
Piutang Daerah kepada pelaksana untuk dilakukan penelitian.
4.
Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan dalam waktu

paling lama 1 (satu) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala Bidang
Piutang Negara, melakukan penelitian, mendisposisikan dan menyerahkan
surat Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak Atas Piutang Daerah
kepada pelaksana yang ditugaskan melakukan penelitian.
B. Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Piutang

Negara
disposisi, membuat konsep Nota Dinas hasil penelitian permintaan
pertimbangan penghapusan dan menyampaikan kepada Kepala Seksi
Piutang Negara konsep:
a. Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Bidang Hukum
dan Informasi Formulir 2.1.A.N dalam hal dari hasil penelitian diketahui
bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi, dilengkapi lampiran
berupa Formulir 2.1.N.A.S atau Formulir 2.1.N.A.M; atau
b. Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Kantor Wilayah
Formulir 2.1.B.N dan konsep Surat Kepala Kantor Wilayah kepada Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah yang meminta pertimbangan tentang
Penolakan Pemberian Pertimbangan Penghapusan Piutang Daerah
(Formulir 2.4.N) dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa
pertimbangan penghapusan tidak dapat dipenuhi, masing-masing
dilengkapi lampiran berupa Formulir 2.1.N.B.S atau Formulir 2.1.N.B.M;
c. Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Kantor Wilayah
Formulir 2.1.C.N dan konsep Surat Kepala Kantor Wilayah kepada Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah yang meminta pertimbangan untuk meminta
kelengkapan data (Formulir 2.1.D.N) dalam hal dari hasil penelitian
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum terpenuhi, dilengkapi

lampiran berupa Formulir 2.1.N.C.S atau Formulir 2.1.N.C.M;
2.
Kepala Seksi Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas hasil penelitian permintaan
pertimbangan penghapusan dari pelaksana menyampaikan kepada Kepala
Bidang Piutang Negara;
3.
Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas, meneliti dan selanjutnya:
a. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Bidang Hukum dan
Informasi (Formulir 2.1.A.N) yang berisi permintaan penelitian, dilampiri
dengan dokumen pendukungnya dalam hal dari hasil penelitian diketahui
bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi; atau
b. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Kantor Wilayah (Formulir
2.1.B.N) dan memaraf konsep Surat Penolakan Pemberian Pertimbangan
Penghapusan Piutang Daerah (Formulir 2.4.^ dalam hal dari hasil
penelitian diketahui bahwa permintaan pertimbangan penghapusan tidak
memenuhi persyaratan; atau
c. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Kantor Wilayah (Formulir
2.1.C.N) dan memaraf konsep Surat Permintaan Kelengkapan data
(Formulir 2.1.D.N)dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa
kelengkapan persyaratan belum terpenuhi;
C. Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Hukum dan

Informasi
1.
Kepala Bidang Hukum dan Informasi, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari
kerja setelah menerima Nota Dinas dari Kepala Bidang Piutang Negara
(Formulir 2.1.A.N), mendisposisi dan menyerahkan Nota Dinas Hasil
Penelitian kepada Kepala Seksi Verifikasi untuk dilakukan penelitian.
2.
Kepala Seksi Verifikasi, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja setelah
menerima disposisi dari Kepala Bidang Hukum dan Informasi, meneliti,
mendisposisi dan menyerahkan Nota Dinas Hasil Penelitian kepada
pelaksana untuk diteliti.
3.
Pelaksana, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima
disposisi dari Kepala Seksi Verifikasi, selanjutnya meneliti, dan membuat:
a. konsep Nota Dinas Kepala Bidang Hukum dan Informasi kepada Kepala
Bidang Piutang Negara (Formulir 2.2.A.N) dalam hal dari hasil penelitian
diketahui bahwa kelengkapan persyaratan telah terpenuhi dan
pertimbangan penghapusan dapat diberikan. Nota Dinas dilampiri
Formulir 2.1.N.A.S atau Formulir 2.1.N.A.M; atau
b. konsep Nota Dinas Kepala Bidang Hukum dan Informasi kepada Kepala
Bidang Piutang Negara (Formulir 2.2.B.N) dalam hal dari hasil penelitian
diketahui bahwa kelengkapan persyaratan tidak terpenuhi dan
pertimbangan penghapusan tidak dapat diberikan. Nota Dinas dilampiri
Formulir 2.1.N.B.S atau Formulir 2.I.N .B.M .
c. konsep Nota Dinas Kepala Bidang Hukum dan Informasi kepada Kepala
Bidang Piutang Negara (Formulir 2.2.C.N) dalam hal dari hasil penelitian
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum terpenuhi dan perlu

dimintakan kelengkapan tersebut kepada Pejabat Pengelola Keuangan
Yang Bersangkutan. Nota Dinas dilampiri Formulir 2.1.N.C.S atau
Formulir 2.I.N.C.M .
4.
Kepala Seksi Verifikasi dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah
menerima konsep Nota Dinas dari Pelaksana (Formulir 2.2.A.NI atau
(Formulir 2.2.B.N) atau (Formulir 2.2, C.N), meneliti, memaraf dan
selanjutnya menyerahkan kepada Kepala Bidang Hukum dan Informasi.
5.
Kepala Bidang Hukum dan Informasi, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari
kerja setelah menerima konsep Nota Dinas dari Kepala Seksi Verifikasi,
meneliti dan selanjutnya:
a. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Bidang Piutang Negara
(Formulir 2.2.A.N), dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa
kelengkapan persyaratan telah terpenuhi dan pertimbangan penghapusan
dapat diberikan. Nota Dinas dilampiri Formulir 2.1.N.A.S atau Formulir
2.1.N.A.M;
b. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Bidang Piutang Negara
(Formulir 2.2.B.N), dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa
kelengkapan persyaratan tidak terpenuhi dan pertimbangan penghapusan
tidak dapat diberikan. Nota Dinas dilampiri Formulir 2.1.N.B.S atau
Formulir 2.1.N.B.M;
c. menandatangani Nota Dinas kepada Kepala Bidang Piutang Negara
(Formulir 2.2.C.N), dalam hal dari hasil penelitian diketahui bahwa
kelengkapan persyaratan belum terpenuhi dan perlu dimintakan
kelengkapan tersebut kepada Pejabat Pengelola Keuangan Yang
Bersangkutan. Nota Dinas dilampiri Formulir 2.1.N.C.S atau Formulir
2.1.N.C.M.
D. Tindak Lanjut Hasil Penelitian Bidang Hukum dan Informasi oleh Bidang
Piutang Negara
1. Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima Nota Dinas dari Kepala Bidang Hukum dan Informasi
(Formulir 2.2.A.N, Formulir 2.2.B.N, atau Formulir 2.2.C.N), mendisposisi dan
menyerahkannya kepada Kepala Seksi Piutang Negara.
2. Kepala Seksi Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima disposisi, meneliti dan mendisposisi kepada pelaksana
untuk membuat dan menyampaikan:
1) konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Kantor
Wilayah (Formulir 2.3.A.N) dan konsep Surat Kepala Kantor Wilayah
kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tentang Pemberian
Pertimbangan Penghapusan Piutang Daerah (Formulir 2.4.A.N), dalam hal
terpenuhi; dan
Wilayah (Formulir 2.3.B.N) dan Konsep surat Kepala Kantor Wilayah
kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tentang penolakan usul
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

penghapusan, dalam hal dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan

tidak terpenuhi (Formulir 2.4.N); dan
Wilayah (Formulir 2.3.C.N) dan Konsep surat Kepala Kantor Wilayah
kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah tentang Permintaan
Kelengkapan Persyaratan (Formulir 2.1.D.N), dalam hal dari hasil
penelitian diketahui kelengkapan persyaratan belum terpenuhi; dan
4) konsep surat dari Kepala Kantor Wilayah kepada Kepala Kantor Pelayanan
yang bersangkutan (Formulir 2.3.A.N.B) untuk memberitahukan bahwa
Piutang Daerah dimaksud telah diberikan pemberian pertimbangan
penghapusan secara mutlak.
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara dari
pelaksana meneliti dan menyampaikan konsep Nota Dinas tersebut kepada
Kepala Bidang Piutang Negara;
4. Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas dan konsep Surat kepada Pejabat
Pengelola Keuangan Daerah (Formulir 2.4.A.N) atau (Formulir 2.4.N) atau
(Formulir 2.1.D.N), meneliti, menandatangani dan menyerahkan Nota Dinas
(Formulir 2.3.A.N atau Formulir 2.3.B.N atau (Formulir 2.3.C.N) dan konsep
surat Formulir 2.3.A.N.B kepada Kepala Kantor Wilayah.
E. Penyampaian Pertimbangan Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah Daerah
1.
Kepala Kantor Wilayah, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah
menerima hasil penelitian dari Kepala Bidang Piutang Negara (Formulir
2.3.A.N), meneliti, menandatangani dan menyampaikan pertimbangan
penghapusan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (Formulir
2.4.A.N), dalam hal permintaan pertimbangan penghapusan dapat dipenuhi;
2.
2.3.B.N^
meneliti,
menandatangani
dan
menyampaikan
tentang
pertimbangan penghapusan tidak dapat diberikan kepada Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah (Formulir 2.4.N), dalam hal dari hasil penelitian
kelengkapan persyaratan tidak terpenuhi;
3.
2.3.C.N), meneliti, menandatangani dan menyampaikan Surat Permintaan
Kelengkapan Persyaratan (Formulir 2.1.D.N) kepada Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah, dalam hal dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan
belum terpenuhi;
4.
Kepala Kantor Wilayah, setelah menerima Nota Dinas dan menyerahkan

Surat (Formulir 2.4.A.N) atau (Formulir 2.4.N) atau (Formulir 2.1.D.N)
kepada Kasubag Umum untuk dikirim.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

F. Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Daerah Kepada Kepala

Kantor Wilayah
1.
Dalam hal Kepala Kantor Wilayah memerlukan penjelasan lebih lanjut atas
usul penghapusan piutang Daerah, Kepala Kantor Wilayah dalam waktu
paling lama 2 (dua) hari kerja menugaskan Kepala Bidang Piutang Negara
untuk memberikan penjelasan.
2.
Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
menugaskan Kepala Seksi Piutang Negara untuk membuat dan
menyampaikan Konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada
Kepala Kantor Wilayah mengenai penjelasan/kelengkapan data usul
penghapusan Piutang Daerah (Formulir 2.6.N.S>)
3.
Kepala Seksi Piutang Negara setelah menerima disposisi dari Kepala Bidang
Piutang Negara, mendisposisikan kepada pelaksana untuk menyiapkan
konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara mengenai penjelasan atas
usul penghapusan piutang Daerah.
4.
disposisi dari Kepala Seksi Piutang Negara, membuat konsep dan
menyampaikan Nota Dinas mengenai penjelasan usul penghapusan Piutang
Daerah kepada Kepala Seksi Piutang Negara dengan menggunakan Formulir
2.6.N.S.
5.
Kepala Seksi Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara
mengenai penjelasan atas usul penghapusan Piutang Negara meneliti dan
menyampaikan kepada Kepala Bidang Piutang Negara.
6.
Kepala Bidang Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas mengenai penjelasan atas usul
penghapusan Piutang Negara meneliti dan menyampaikan kepada Kepala
Kantor Wilayah.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

BAB III
PENERIMAAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KEPUTUSAN
PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK
ATAS PIUTANG IN STANSI PEMERINTAH PUSAT
A. Penerimaan Surat Keputusan Penghapusan Secara Bersyarat
1.
Direktur Jenderal, setelah menerima salinan Keputusan Menteri Keuangan

tentang Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat Atas Piutang Negara,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Direktur Piutang Negara.
2.
menerima disposisi dari Direktur Jenderal, mendisposisi dan menyerahkan
salinan Keputusan Menteri Keuangan kepada Kepala Subdirektorat Piutang
Negara II/IIL
3.
(satu) hari kerja setelah menerima Salinan Keputusan Menteri Keuangan,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Kepala Seksi Piutang Negara yang
menangani penghapusan, untuk membuat konsep Nota Dinas Kepala
Subdirektorat Piutang Negara (Formulir 3.C.1) dan konsep Surat
Pemberitahuan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir 3.C.2V
4.

paling lama 1 (satu) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala Sub
Direktorat Piutang Negara, meneliti, mendisposisi, dan menyerahkan kepada
Pelaksana untuk membuat konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang
Negara (Formulir 3.C.1) dan konsep Surat Pemberitahuan kepada
Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir 3.C.2V
5.
menyampaikan konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara
(Formulir 3.C.1) dan konsep Surat Pemberitahuan kepada Menteri/Pimpinan
Lembaga (Formulir 3.C.2V
6.
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara
dan konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan dari pelaksana,
meneliti, memaraf dan menyampaikan kepada Kepala Bidang Piutang Negara
7.
Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III, dalam waktu paling lama 1 (satu)
hari kerja setelah menerima konsep Nota Dinas kepada Direktur Piutang
Negara dan konsep Surat Pemberitahuan, menandatangani nota dinas
dimaksud dan menyampaikan kepada Direktur Piutang Negara.
8.
menerima nota dinas, meneliti dan menandatangani konsep Surat
Pemberitahuan Keputusan Penghapusan atas nama Direktur Jenderal dan
menyampaikan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir 3.C.2).
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

B. Penerimaan Surat Keputusan Penghapusan Secara Mutlak

1.
Direktur Jenderal, setelah menerima salinan Keputusan Menteri Keuangan

tentang Penetapan Penghapusan Secara Mutlak Atas Piutang Negara,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Direktur Piutang Negara.
2.
menerima disposisi dari Direktur Jenderal, mendisposisi dan menyerahkan
salinan Keputusan Menteri Keuangan kepada Kepala Subdirektorat Piutang
Negara II/III.
3.
Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III, dalam waktu paling lama 1 (satu)
hari kerja setelah menerima Salinan Keputusan Menteri Keuangan,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Kepala Seksi Piutang Negara yang
menangani penghapusan untuk membuat konsep Nota Dinas Kepala
Subdirektorat Piutang Negara (Formulir 3.C.1), konsep Surat Pemberitahuan
kepada Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir 3.C.2^ dan konsep Surat
Pemberitahuan kepada Kepala Kantor Wilayah yang bersangkutan (Formulir
3.C.31
4.

paling lama 1 (satu) hari kerja setelah menerima disposisi dari Kepala
Subdirektorat Piutang Negara meneliti, mendisposisi dan menyerahkan
kepada Pelaksana untuk membuat konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat
Piutang Negara (Formulir 3.C.1^ konsep Surat Pemberitahuan kepada
Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir 3.C.2) dan konsep Surat
Pemberitahuan kepada Kepala Kantor Wilayah yang bersangkutan (Formulir
3.C.3).
5.
disposisi dari Kepala Seksi Piutang Negara, membuat dan menyampaikan
konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara (Formulir 3.C.1),
konsep Surat Pemberitahuan kepada Menteri/Pimpinan Lembaga (Formulir
3.C.2) dan konsep Surat Pemberitahuan kepada Kepala Kantor Wilayah yang
bersangkutan (Formulir 3.C.3V
6.
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara
dan konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan dari pelaksana,
meneliti, memaraf dan menyampaikan kepada Kepala Bidang Piutang Negara
7.
Kepala Subdirektorat Piutang Negara, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari
kerja setelah menerima konsep Nota Dinas kepada Direktur Piutang Negara
dan konsep Surat Pemberitahuan, menandatangani dan menyampaikan
kepada Direktur Piutang Negara.
8.
menerima nota dinas dan konsep surat, meneliti dan menandatangani konsep
Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan atas nama Direktur Jenderal
kepada Menteri/Pimpinan Lembaga dan Kepala Kantor Wilayah serta
menyampaikannya melalui Kepala Bagian Umum.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

C. Penerbitan Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan di Kantor Wilayah

1.
Kepala Kantor Wilayah, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah
menerima Surat Pemberitahuan Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Penetapan Penghapusan Secara Mutlak dari Direktur Jenderal (Formulir
3.C.3), mendisposisi dan menyerahkan Surat Pemberitahuan Keputusan
Penghapusan kepada Kepala Bidang Piutang Negara.
2.
Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima disposisi dari Kepala Kantor Wilayah, menugaskan Kepala
Seksi Piutang Negara untuk membuat konsep Surat Pemberitahuan
Keputusan Penghapusan (Formulir 3.G4) kepada Kepala Kantor Pelayanan
yang bersangkutan.
3.
setelah menerima disposisi dari Kepala Bidang Piutang Negara, meneliti,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Pelaksana untuk membuat konsep
Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara (Formulir 3.C.5) beserta konsep
Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor
Pelayanan yang bersangkutan (Formulir 3.C.4V
4.
konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara (Formulir 3.C.5) beserta
konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor
Pelayanan yang bersangkutan (Formulir 3.C.4).
5.
Kepala Seksi Piutang Negara, dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara
(Formulir 3.C.5) dan konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan
kepada Kepala Kantor Pelayanan yang bersangkutan (Formulir 3.C.4) dari
pelaksana, meneliti, memaraf dan menyampaikan kepada Kepala Bidang
Piutang Negara.
6.
setelah menerima konsep surat, meneliti dan menandatangani nota dinas,
selanjutnya menyampaikan konsep Surat Pemberitahuan Keputusan
Penghapusan (Formulir 3.C.4) kepada Kepala Kantor Wilayah.
7.
Kepala Kantor Wilayah, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah
menerima konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan (Formulir
3.C.4) dari Kepala Bidang Piutang Negara, meneliti, menandatangani dan
menyampaikan surat tersebut kepada Kepala Kantor Pelayanan yang
bersangkutan melalui Kepala Bagian Umum.
D. Penerbitan Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak

(PTDM) atas Piutang Instansi Pemerintah Pusat
1.
Kepala Kantor Pelayanan, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah
menerima salinan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan
Penghapusan Secara Mutlak, mendisposisi dan menyerahkan kepada Kepala
Seksi Piutang Negara.
2.
Kepala Seksi Piutang Negara, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja
setelah menerima disposisi dari Kepala Kantor Pelayanan, meneliti,
mendisposisi dan menyerahkan kepada Pelaksana untuk membuat Nota
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

Dinas dan konsep Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara
Mutlak (Formulir PUPN.3 dan Formulir PUPN.3. AV
3.
Nota Dinas dan konsep Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan
Secara Mutlak (Formulir PUPN.3 dan Formulir PUPN.3.A) kepada Kepala
4.
Kepala Seksi Piutang Negara, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas dan konsep Surat Pernyataan Piutang
Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir PUPN.3 dan Formulir
PUPN.3.A) dari pelaksana, meneliti, memaraf, menandatangani dan
menyampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan selaku Ketua/Anggota
PUPN.
5.
Kepala Kantor Pelayanan selaku Ketua/Anggota PUPN, dalam waktu paling

lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima nota dinas dan konsep Surat
Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir
PUPN.3 dan Formulir PUPN.3.A) meneliti, menandatangani dan
menyampaikan surat tersebut kepada Penyerah Piutang dan Penanggung
Hutang yang bersangkutan melalui Kepala Sub Bagian Umum.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

BAB IV
PENERIMAAN DAN PENYAMPAIAN SURAT
KEPUTUSAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
ATAS PIUTANG INSTANSI PEMERINTAH DAERAH
A. Penerimaan Surat Keputusan Penghapusan Secara Mutlak
1.
setelah menerima Surat Keputusan Gubernur/Bupati/Walikota tentang
Penghapusan Secara Mutlak Atas Piutang Daerah yang disampaikan oleh
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah, mendisposisi dan menyerahkan kepada
Kepala Bidang Piutang Negara.
2.
setelah menerima disposisi dari Kepala Kantor Wilayah, menugaskan Kepala
Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan untuk membuat konsep
Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Kantor Wilayah
(Formulir 4.M.1) dan konsep Surat Pemberitahuan Keputusan Penghapusan
kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2).
3.
setelah menerima disposisi, meneliti dan menugaskan pelaksana untuk
membuat konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala
Kantor
Wilayah (Formulir 4.M.1) dan konsep
Surat Pemberitahuan
Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2V
4.
menyampaikan Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala
Kantor
Wilayah (Formulir 4.M.1") dan konsep
Surat Pemberitahuan
Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2V
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada
Kepala Kantor Wilayah (Formulir 4.M.1) dan konsep Surat Pemberitahuan
Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2)
dari pelaksana, meneliti, memaraf dan menyampaikan kepada Kepala Bidang
Piutang Negara.
6. Kepala Bidang Piutang Negara, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja
setelah menerima konsep Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada
Kepala Kantor Wilayah (Formulir 4.M.1) dan konsep surat Pemberitahuan
Keputusan Penghapusan kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2),
meneliti, menandatangani nota dinas dan menyerahkan nota dinas dan
konsep surat tersebut kepada Kepala Kantor Wilayah.
7. Kepala Kantor Wilayah, dalam waktu paling lama 2 (dua) hari kerja setelah
menerima Nota Dinas Kepala Bidang Piutang Negara kepada Kepala Kantor
Wilayah (Formulir 4.M.1) dan konsep surat Pemberitahuan Keputusan
Penghapusan kepada Kepala Kantor Pelayanan (Formulir 4.M.2) meneliti,
menandatangani dan menyerahkan kepada Kepala Kantor Pelayanan melalui
Kepala Bagian Umum.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

B. Penerbitan Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak

(PTDM) atas Piutang Instansi Pemerintah Daerah
1.
Kepala Kantor Pelayanan, dalam waktu paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah
menerima salinan Keputusan Menteri Keuangan tentang Penetapan
Penghapusan Secara Mutlak, mendisposisi dan menyerahkan kepada Kepala
2.
setelah menerima disposisi dari Kepala Kantor Pelayanan, menugaskan
pelaksana untuk membuat Nota Dinas dan konsep Surat Pernyataan Piutang
Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir PUPN.4 atau Formulir
PUPN.4.A) kepada Kepala Kantor Pelayanan.
menyampaikan Nota Dinas Kepala Seksi Piutang Negara kepada Kepala
Kantor Pelayanan dan konsep Surat Pernyataan Piutang Negara Telah
Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir PUPN.4 atau Formulir PUPN.4.A')
kepada Kepala Kantor Pelayanan.
4. Kepala Seksi Piutang Negara dalam waktu paling lama 1 (satu) hari kerja,
meneliti, menandatangani, dan menyerahkan Nota Dinas kepada Kepala
Kantor Pelayanan dengan melampirkan konsep Surat Pernyataan Piutang
Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir PUPN.4 atau Formulir
PUPN.4. A l
5. Kepala Kantor Pelayanan selaku Ketua/ Anggota PUPN, dalam waktu paling
lama 3 (tiga) hari kerja setelah menerima nota dinas dan konsep Surat
Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (Formulir
PUPN.4 atau Formulir PUPN.4. A), meneliti, menandatangani dan
menyampaikan surat tersebut kepada Penyerah Piutang dan Penanggung
Hutang yang bersangkutan melalui Kepala Sub Bagian Umum.
Created on 3/27/2009 1:46:00 PM
Formulir 1.1.C.N

Gedung Syafrudin Prawiranegara Lt. 12 Utara
Telepon 3458015
Jalan Lapangan Banteng Timur No. 2-4
Faksimile 3448390
Jakarta 10710__________________________________________________________________________________
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
..............
tgl,bln,thn
Konfirmasi.... (Data dan/atau Kelengkapan Persyaratan)....

Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara
atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1
Yth........ (Penyerah Piutang/Pihak lain terkait)

(Alamat)
Sehubungan dengan surat Bapak/Ibu/Saudara)* .......(Penyerah Piutang)............
Nomor ............... tanggal ................. hal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama .......... (Penanggung Hutang)....... l, setelah diteliti, kami
memerlukan konfirmasi/informasi lebih lanjut mengenai hal-hal sebagai berikut:
1 ................................................................................................................................................ ................................. 2
3. dst.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, dengan ini diminta agar konfirmasi/informasi
tersebut dapat disampaikan kepada kami dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
a.n. Direktur Jenderal

Direktur Piutang Negara ,
NIP
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Kekayaan Negara;
2. Direktur Hukum dan Informasi.
Petunjuk Pengisian:
1 Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama
PH dengan nomor urut paling azoal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2Misalnya terdapat perbedaan jumlah hutang antara daftar nominatif dengan surat PSBDT. w .
3 Misalnya terdapat kekurangan dokumen berupa salinan/fotokopi surat PSBDT.
*) Pilih salah satu
Formulir l.l.B .N

DIREKTORAT PIUTANG NEGARA
Jakarta 10710______________________________
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
:
:
:
:
Yth. Direktur Jenderal Kekayaan Negara

Direktur Piutang Negara
1 (satu) set1
Pertimbangan Atas Usul Penghapusan Secara Bersyarat/ Mutlak*)
Piutang Negara atas nama...... (Penanggung Hutang).............. 2
Sehubungan dengan disposisi Bapak pada surat........(Penyerah Piutang)........ Nomor

............... tanggal.................. perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang
Negara atas nam a....... (Penanggung Hutang)...........2, setelah kami lakukan penelitian, dapat
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1........................................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................................
3. dst.3
Sehubungan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak sependapat, bersama ini terlampir
kami sampaikan Hasil Penelitian beserta konsep Surat Bapak mengenai Penolakan
Penghapusan Piutang Negara kepada ...(Menteri/Pimpinan Lembaga)....4 untuk mohon Bapak
tetapkan.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Direktur
NIP
Tembusan:
Direktur Hukum dan Informasi
Petunjuk Pengisian:
1 Agar turut dilampirkan surat usul penghapusan dari Kementerian Negara/Lembaga, daftar
nominatif, PSBDT dan Surat rekomendasi penghapusan dari BPK (dalam hal usul penghapusan
piutang yang berasal dari TGR).
PH dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
3 Uraikan hasil penelitian yang ditemukan.
4 Pejabat Kementerian Negara/Lembaga yang mengusulkan penghapusan piutang.
*) pilih salah satu
Formulir l.l.A .N

Telepon 3458015
Faksimile 3448390
_____ Jakarta 10710____________________________________________________________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Direktur Hukum dan Informasi

1 (satu) Set1
Usul Penghapusan Secara Bersyarat/ Mutlak*) Piutang Negara
c.q..........(Penyerah Piutang)........
atas nama.....(Penanggung Hutang)........2
Sehubungan dengan disposisi Direktur Jenderal pada surat ........(Penyerah

Piutang)........ Nomor................ tanggal ................ perihal Usul Penghapusan secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama .... (Penanggung Hutang).......2 setelah kami
lakukan penelitian, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1.........................................................................................................................................3
2. Terhadap usul penghapusan terhadap piutang negara yang belum memenuhi
syarat/kelengkapan dokumen akan kami konfirmasikan lebih lanjut.
Berkenaan dengan hal tersebut, dengan ini diminta bantuan Saudara untuk dapat
melakukan penelitian lebih lanjut atas usul penghapusan piutang negara dimaksud dan
menyampaikan hasilnya kepada kami.
Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
NIP
Tembusan:
Direktur Jenderal Kekayaan Negara.
Petunjuk Pengisian:
1Agar turut dilampirkan surat usul penghapusan dari Kementerian Negara/Lembaga, daftar nominatif, lembar
PSBDT dan Surat rekomendasi penghapusan dari BPK (dalam hal usul penghapusan piutang yang berasal dari
TGR).
2 Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama PH dengan
nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
3 Contoh:
Dari 10 (sepuluh) Piutang Negara yang diusulkan Penghapusan Secara Mutlak, terdapat Piutang Negara atas
nama 7 (tujuh) Penanggung Hutang yang telah lengkap/memenuhi syarat untuk diajukan, sedangkan Piutang
Negara atas nama 3 (tiga) Penanggung Hutang perlu dikonfirmasikan lebih lanjut.
*) Pilih salah satu
Formulir l.C.N

Jakarta 10710______________________________
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Direktur Piutang Negara

Kepala Subdirektorat Piutang Negara...1
1 (satu) set
Hasil Penelitian Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 2
Sehubungan dengan disposisi Bapak/Ibu*) pada surat ........(Penyerah Piutang)........

Nomor ..................tanggal...................perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama .....................................................................(Penanggung Hutang)...2, setelah
penghapusan piutang negara secara bersyarat/ mutlak*) dimaksud belum dilengkapi:
1 .......................................................................................................................................................................
2......................................................................................................................................
3 .....................................................................................................................................................................3
Berkaitan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak/ Ibu*) sependapat, bersama ini
terlampir kami sampaikan konsep surat Bapak atas nama Direktur Jenderal mengenai
permintaan kelengkapan data kepada........(Penyerah Piutang)........ untuk dapat ditetapkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Kepala Subdirektorat
Piutang Negara ....1
NIP
Petunjuk Pengisian:
1 Diisi dengan nama Subdit PN yang menangani.

^ Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dari 2 (dun), cukup disebutkan nama PH dengan nomor urut
paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
3 Contoh:
Berdasarkan penelitian Piutaug Negara, 10 (sepuluh) Penanggung Hutang belum memenuhi syarat untuk
dihapuskan dan diperlukan konfirmasi, karena:
daftar nominatif Penanggung Hutang belum lengkap
dst.
*) Pilih salah satu
Formulir 1.A.N

Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-..............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

: Kepala Subdirektorat Piutang Negara ....1
: 1 (satu) set
: Hasil Penelitian Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama.........(Penanggung Hutang)........ 2

Nomor ................ tanggal ................. perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama ...... (Penanggung Hutang)....... 2, setelah usul tersebut kami teliti,
dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1 ....................................................................................................................................................................
2......................................................................................................................................... 3
3. Dst.
Berkaitan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak/Ibu*) sependapat, bersama ini
terlampir kami sampaikan konsep nota dinas Bapak kepada Direktur Hukum dan Informasi
untuk meminta penelitian lebih lanjut terhadap usul penghapusan tersebut untuk dapat
ditetapkan.
Piutang Negara ..-1
NIP
Petunjuk Pengisian
1 Diisi dengan nama Subdit Piutang Negara yang menangani.

nomor um t paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
3 Contoh:
Dari 10 (sepuluh) Piutang Negara Penanggung Hutang yang diusidkan Penghapusan Secara Mutlak, terdapat
7 (tujuh) piutang Negara atas nama Penanggung Hutang yang telah lengkap/memenuhi syarat untuk diajukan,
sedangkan piutang negara atas nama 3 (tiga) Penanggung Hutang perlu dikonfirmasikan lebih lanjut.
*) Dipilih salah satu
Formulir 1.6.N.S

Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
N om or: ND-............
Yth.
Dari
Lampiran
Hal
Direktur Jenderal Kekayaan Negara

1 (satu) S e t1
Penjelasan atas Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak *)
Piutang Negara c.q...........(Penyerah Piutang).........
atas n am a...... (Penanggung Hutang)....... 2
Sehubungan dengan disposisi Bapak pada Nota Dinas kami Nomor................

tan g g al.................. hal Hasil Penelitian Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama ...... (Penanggung Hutang)........2, dengan ini dapat kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1 .........................................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3.................................................................................................................................................... 3
Direktur
NIP
Tembusan:
Direktur Hukum dan Informasi.
Petunjuk pengisian:
1 Turut dilampirkan surat usul penghapusan dari Kementerian Negara/Lembaga, daftar nominatif, PSBDT dan
Surat rekomendasi penghapusan dari BPK (dalam hal usul penghapusan piutang yang berasal dari TGR).
2 Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung
Hutang dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
3 Contoh:
Diuraikan satu persatu penjelasan yang diminta oleh Direktur Jenderal.
*) Pilih salah satu
Formulir l.B.N .M
Lampiran Nota Dinas
Nomor :ND-.......................
Tanggal:................................
DAFTAR PIUTANG NEGARA C .Q ................... (Penyerah Piutang)....................

YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT UNTUK DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
- Nama
No. - Alamat
Singkat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Surat Penetapan
Penghapusan Secara
Bersyarat
Nomor dan Tanggal Surat

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Sebab Tidak Memenuhi Syarat
Contofc
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - ABC
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
KPKNL
Jakarta IV
Nomor dan Tanggal Surat Nomor dan

Nilai Usulan
Nomor dan Tanggal
tanggal Surat Penghapusan
Keterangan Dari
Sebab Tidak Memenuhi
Surat Penetapan
Piutang**)
Rekomendasi
Aparat/Pejabat Yang
Syarat
Penghapusan Secara
BPK *)
Berwenang
Bersyarat
Rp50.000.000,00 Tidak ada Surat Keterangan
Keputusan
Menteri Tidak ada
Dari Aparat/Pejabat Yang
Keuangan
Nomor:
Berwenang
yang
................ tanggal.................
menyatakan
bahwa
Penanggung Hutang tidak
mempunyai
kemampuan
untuk menyelesaikan sisa
kewajibannya
2. Dst.
Kasubdit..... /Direktur....../Direktur Jenderal Kekayaan Negara***)
Nama.......
NIP..................
Petunjuk Pengisian:
*) Kolom tersebut diperlukan dalam hal Piutang N egara berupa Tuntutan Ganti Rugi
**) N ilai usulan penghapusan tidak term asuk Biaya Adm inistrasi Pengurusan Piutang N egara
***) Pilih salah satu
Formulir 1.A.N.S
Lampiran Nota Dinas
Nomor : ND-............
Tanggal:.....................
DAFTAR PIUTANG NEGARA C.Q..................... (Penyerah Piutang)....................

YANG TELAH MEMENUHI SYARAT UNTUK DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
KPKNL
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK*)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Keterangan
Lain
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Keterangan
Lain
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1 - ABC
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
KPKNL
Jakarta IV
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
- PSBDT07/................
- 12/06/2000
- Nomor:...............
- 10/12/2000
Rp50.000.000,00
2 dst
Kasubdit............ /Direktur.... /Direktur Jenderal Kekayaan Negara***
Nama.......
NIP............
Petunjuk Pengisian:
*) Kolom tersebut diperlukan dalam hal Piutang Negara berupa Tuntutan Ganti Rugi
**) Nilai usul penghapusan tidak tennasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Formulir 1.4.A.N

Jakarta 10710
Telepon...................
Faksimile.................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

Direktur Jenderal
1 (satu) set
Sehubungan dengan surat ........(Penyerah Piutang)........ Nomor ................ tanggal

................ hal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama
.......... (Penanggung Hutang)....... *), dengan ini dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1.................................................................................................................................................. 2
2....................................................................................................................................................................
3. dst.
1.
2.
3.
4.
Berkenaan dengan hal-hal tersebut di atas, bersama ini terlampir kami sampaikan:
Daftar Nominatif Piutang Negara yang diusulkan dihapus secara bersyarat/mutlak*);
Surat rekomendasi penghapusan secara bersyarat piutang negara dari Badan Pemeriksa
Keuangan Republik Indonesia (dalam hal penghapusan piutang negara yang berasal dari
kerugian negara);
Surat usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) dari ......... (Menteri/Pimpinan
Lembaga).......... 3; dan
Konsep Surat Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) piutang Negara untuk
mohon Bapak/ Ibu*) Menteri tetapkan.
Atas perhatian Bapak/Ibu* Menteri kami ucapkan terima kasih.
Direktur Jenderal
NIP
Tembusan:
1. Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan;
2. Direktur Piutang Negara;
3. Direktur Hukum dan Informasi.
Petunjuk pengisian:
1 Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor urut paling aiual dm diakhiii dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
-M en teri Luar Negeri dengan surat nomor ....... tanggal ... mengajukan usid Penghapusan Secara
Mutlak terhadap 10 (sepuluh) Penanggung Hutang.
- Berdasarkan penelitian, piutang Negara a.n. 10 (sepuluh) Penanggung Hutang yang diusulkan
penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak, terdapat 7 (tujuh) Penanggung Hutang yang telah
lengkap/memenuhi syarat untuk dihapuskan melalui skim Piutang Negara Sementara Belum Dapat
Ditagih (PSBDT)
3 Kementerian Negara/Lembaga yang mengajukan usul
*) Pilih salah satu
Formulir 1.5.N.S
Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia;
2.......(Menteri/Pimpinan Lembaga)... .3;
3. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
5. Inspektur Jenderal Departemen Keuangan;
6. Direktur Jenderal Kekayaan Negara, Departemen Keuangan;
7. Ketua PUPN Pusat;
8. Direktur Piutang Negara, Direktorat Jenderal Kekayaan
Negara;
9. Kepala Biro Hukum, Sekretariat Jenderal Departemen
Keuangan.
pada tanggal
MENTERI KEUANGAN
Formulir 1.5.N.S
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR........... TENTANG PENGHAPUSAN
SECARA BERSYARAT PIUTANG NEGARA C.Q.
(PENYERAH PIUTANG) 1 ATAS NAMA
........(PENANGGUNG HUTANG)2.
......(....... PENANGGUNG HUTANG)
DAFTAR PIUTANG NEGARA YANG DIHAPUSKAN SECARA BERSYARAT
No.
Nama Penanggung
Hutang
(2)
(1)
1.
....(Nama)....
Nilai yang
Dihapuskan5
Surat Pernyataan PSBDT

KPKNL
(Rp)
Nomor
Tanggal
(3)
(5)
(6)
00,00
(7)
KPKNL
....(No. Identitas)....
K antor......
Jumlah
MENTERI KEUANGAN
Petunjuk Pengisian:
1Departemen/Kementerian Negara/Lembaga yang mengusulkan penghapusan piutang;
2 Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang
dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst
3 Menteri/Pimpinan Lembaga yang menandatangani surat usul penghapusan piutang kepada Menteri
Keuangan;
4 Jumlah Penanggung Hutang yang diusulkan pada surat usul penghapusan piutang;
5 Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara;
6 Dalam hal piutang negara berasal dari kerugian negara.
Formulir 2.1.D.N

KANTOR WILAYAH.........DJKN
Telepon ..
Faksimile
Nomor
: ...........................
tgl,bln,thn
Sifat
Lampiran
Hal
Konfirmasi.... (Kebenaran Data dan/atau Kelengkapan Persyaratan)....
atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1 dalam rangka
Pertimbangan Penghapusan Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah
Yth........ (Penyerah Piutang/Pihak lain terkait).........
(Alamat)
Sehubungan dengan surat ....(Saudara/Penyerah Piutang).... Nomor............... tanggal
................ hal Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas
nama .......... (Penanggung Hutang).......
l, setelah diteliti, kami memerlukan
konfirmasi/informasi lebih lanjut mengenai hal-hal sebagai berikut:
1 ..............
2 ..............
3. dst.2
Berkenaan dengan hal dimaksud, dengan ini diminta agar konfirmasi/informasi
tersebut dapat disampaikan kepada kami dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor
NIP
Tembusan:
1. Kepala Bidang Piutang Negara;
2. Kepala Bidang Hukum dan Informasi.
Petuniuk penzisian
1 Dalam hal Penanggung Hutang lebih dan 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang
dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Hal-hal yang memerlukan konfirmasi/informasi lebih lanjut.
*)pilih salah satu
Formulir 2.1.C.N
KANTORWILAYAH......... DJKN
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Kepala Kantor

Kepala Bidang Piutang Negara
1 (satu) set
Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung H utang)..
Sehubungan dengan disposisi Bapak/Ibu*) pada surat ........( Pejabat Pengelola

Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama .......... (Penanggung H utan g).........l,
setelah diteliti, dapat kami sampaikan hasil penelitian sebagai berikut:
K euangan D aerah) ........Nomor................. tanggal.................. hal
1.
2 ..................................................................................................................................................................................
3. dst2
Sehubungan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak sependapat, bersama ini terlampir
kami sampaikan Hasil Penelitian beserta konsep Surat Bapak/ Ibu*) kepada....(Penyerah
P iutang/Pihak Lain terkait) ........untuk meminta kelengkapan data, informasi/konfirmasi
terkait permasalahan tersebut di atas untuk mohon ditetapkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Piutang Negara,
NIP
Tembusan:
Kepala Bidang Hukum dan Informasi.
P e tu n ju k P e n g is ia n :
*)pilih salah satu
1 Dalam hal Penanggung H utang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nam a Penanggung H utang
dengan nom or u rut paling aw al dan diakhiri dengan kata 'dst'
2 C on toh:
* Berdasarkan penelitian, 2 (dua) Penanggung H utang tidak m em enuhi syarat, karena belum
ditetapkan P SB D T atau belum ditetapkan Penghapusan Secara Bersyarat.
Formulir 2.1.B.N

KANTORWILAYAH...DJKN
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
: Yth. Kepala Kantor Wilyah

: Kepala Bidang Piutang Negara
1 (satu) set
: Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang)..
Sehubungan dengan disposisi Bapak/Ibu*) pada su rat........(Pejabat Pengelola Keuangan

Daerah)........ Nomor ............... tanggal ................. hal Pertimbangan Penghapusan Secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... setelah diteliti,
dengan ini dapat kami sampaikan hasil penelitian sebagai berikut:
1 ..........................................................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3. dst2)
Sehubungan dengan hal tersebut, terlampir kami sampaikan Hasil Penelitian beserta
konsep Surat Bapak/Ibu*) hal Pemberitahuan bahwa usul penghapusan tidak dapat diproses
lebih lanjut kepada ...(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah).....mohon ditetapkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
NIP
Tembusan:
Petunjuk pengisian:
1) Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebittkan nama Penanggung Hutang dengan nomor
unit paling aival dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2) Contoh:
- Berdasarkan penelitian, terdapat Piutang Negara a.n. 2 (dua) Penanggung Hutang yang tidak memenuhi
syarat, karena belum ditetapkan PSBDT/(belum ditetapkan Penghapusan Secara Bersyarat, dalam hal
pemiintan pertimbangan penghapusan piutang daerah secara mutlak).
*)pilih salah satu
Formulir 2.1.A.N

DIREKTORATJENDERAL KEKAYAAN NEGARA
KANTORWILAYAH........DJKN.................
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Kepala Bidang Hukum dan Informasi

:
:
1 (satu) Set
Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung H utang)..
Sehubungan dengan disposisi Kepala Kantor Wilayah pada surat ........(Pejabat

P engelola K euangan D aerah) ........ Nomor ............... tanggal ................. hal Pertimbangan
Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama ...... (Penanggung
H u tan g ) .......\ setelah diteliti, dapat kami sampaikan hasil penelitian sebagai berikut:
1..................................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................
3. Dst 2
Sehubungan dengan hal tersebut, kiranya Saudara dapat melakukan penelitian lebih
lanjut atas usul penghapusan dimaksud dan menyampaikan hasilnya kepada kami.
Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.
NIP
Tembusan:
Kepala Kantor Wilayah.
Petunjuk pengisian:
1 D alam hal Penanggung H utang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang
dengan nom or urut paling aw al dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
- D ari piutang a.n. 10 (sepuluh) Penanggung H utang yang dim intakan pertim bangan
penghapusan terdapat 7 (tujuh) Penanggung H utang telah lengkap/mernenuhi syarat untuk
diajukan, sedangkan Piutang N egara a.n. 3 (tiga) Penanggung H utang perlu dikonfirmasikan
lebih lanjut.
*)pilih salah satu
i
Formulir 2.1. N.B.S
Lampiran Nota Dinas

Nomor : ND-............
Tanggal: .....................
DAFTAR PIUTANG C.Q..................... (Penyerah Piutang)...................

YANG DAPAT PERTIMBANGAN UNTUK DILAKUKAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Terjadinya
Piutang
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
20/01/1994
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
KPKNL
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Sebab Tidak
Memenuhi
Syarat
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Budiman
- Sukasari,
Bogor
Tanggal
Terjadinya
Piutang
20/01/1992
KPKNL
Bogor
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
- Tidak ada
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
- Tidak ada
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Rp25.000.000,00 Belum
ditetapkan
PSBDT
2. Dst.
Kepala Kantor W ilayah..... DJKN
Nama
N IP ...
Petunjuk Pengisian:
**) Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Sebab Tidak
Memenuhi
Syarat
Formulir 2.6.N.S

KANWIL........DJKN......................
NOTA DINAS
N om or: ND-....................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Kepala Kantor Wilayah

1 (satu) S e t1
Penjelasan atas Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak *)
Piutang Daerah C.q...... (Penyerah Piutang).........
atas n am a.......(Penanggung Hutang)........ 2
Sehubungan dengan disposisi Bapak pada surat ....... (Penyerah Piutang).........

Nomor.................
tanggal
..................
perihal
Usul Penghapusan
secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas n am a ...... (Penanggung Hutang)........3, dengan
ini dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1 .........................................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................
3.................................................................................................................................................... 4
Kepala Bidang
NIP
Tembusan:
Petunjuk pengisian:
1 Agar turut tiilampirkan surat usul penghapusan dari Pemerintah Daerah, dajtar nominatif, PSBDT dan Surat
rekomendasi penghapusan dari BPK (dalam hal usul penghapusan piutang yang berasal dari TGR).
2 Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dan 2 (dua), cukup disebutkan nama PH dengan
nomor unit paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
nomor unit paling azval dan diakhiri dengan kata 'dst'
4 Contoh:
Diuraikan satupersatu pernjelasan yang dirninta oleh Kepala Kanioil.
*) Pilih salah satu
Formulir 2.1.N.A.S
Lampiran Nota Dinas
Nomor :ND-............
Tanggal: .....................
DAFTAR PIUTANG C .Q .................... (Penyerah Piutang)..................

YANG TELAH MEMENUHI SYARAT UNTUK MENDAPAT PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Terjadinya
Piutang
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
20/01/1994
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
KPKNL
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK*)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Keterangan
Lain
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Sukandar
- Tambun,
Bekasi
2.
Tanggal
Terjadinya
Piutang
20/01/1992
KPKNL
Bekasi
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
- PSBDT07/...............
- 12/06/2000
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK*)
- Nomor:...............
- 10/12/2000
dst
Kepala Bidang
Nama
N IP ...
Petunjuk Pengisian
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Rpl2.000.000,00
Keterangan
Lain
Formulir 2.1.N.C.M
Lampiran Nota Dinas
Nomor : ND-......................
Tanggal:...............................
DAFTAR PENANGGUNG HUTANG D A R I................... [Penyerah Piutang)...................

YANG DIPERLUKAN KONFIRMASI UNTUK MEMENUHI SYARAT DIUSULKAN MENDAPAT
PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK ATAS PIUTANG DAERAH
No.
- Nama
- Alamat Singkat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Surat Penetapan
Penghapusan Secara
Bersyarat

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nilai Usulan
Nomor dan
Piutang**)
Rekomendasi
BPK*)
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Rajawali, PT.
- Kemayoran,
Jakarta
2. dst
KPKNL
Jakarta IV

Nomor dan Tanggal
Surat Penetapan
Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Penghapusan Secara
Berwenang
Bersyarat
Keputusan
Menteri Tidak ada
Keuangan Nomor: .................
tanggal................
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usul
Penghapusan
Piutang**)
Rpl.250.000.0
00,00
Kepala Bidang.
NIP
Petunjuk Pengisian:
**) Nilai Usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan
Surat Keterangan Dari
Aparat/ Pejabat Yang
Berwenang
Formulir 2.1.N.C.S
Lampiran Nota Dinas
Nomor : ND-............
Tanggal: .....................
DAFTAR PENANGGUNG HUTANG D A R I................. (Penyerah Piutang).....................

YANG DIPERLUKAN KONFIRMASI UNTUK MEMENUHI SYARAT DIUSULKAN MENDAPAT
PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT ATAS PIUTANG DAERAH
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Terjadinya
Piutang
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
KPKNL
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan Hal yang Perlu
Piutang**)
Dikonfirmasikan
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Rajawali, PT.
- Kemayoran,
Jakarta
2. dst
Tanggal
Jatuh Tempo/
Dinyatakan
Macet
10/01/1992 10/01/1994
Tanggal
Terjadinya
Piutang
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
KPKNL
Jakarta
IV
Nomor dan
tanggal Surat
Pernyataan
PSBDT
- PSBDT05/...............
- 04/03/2001
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi BPK
*)
- Tidak ada
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Rpl.250.000.000,00 - Surat
Rekomendasi
BPK
Kepala Bidang.
NIP
Petunjuk Pengisian:
** ) Nilai Usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan
Formulir 2.1.N.B.M
Lampiran Nota Dinas
Nomor : ND-............
Tanggal: .....................
DAFTAR PIUTANG C.Q.................... (Penyerah Piutang).....................

YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT UNTUK MENDAPAT PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
- Nama
No. - Alamat
Singkat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Surat Penetapan
Penghapusan Secara
Bersyarat
Nomor dan Tanggal

Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang*)
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Budiman
- Sukasari,
Bogor
KPKNL
Bogor
Nomor dan Tanggal

Nomor dan Tanggal
Surat Penetapan
Aparat/Pejabat Yang
Penghapusan Secara
Berwenang
Bersyarat
Keputusan
Menteri Tidak ada
Keuangan
Nomor:
.................
tanggal
Nomor dan
Nilai Usulan
tanggal Surat
Penghapusan
Rekomendasi
Piutang*)
BPK *)
- Nomor:
Rp25.000.000/00
10/12/2000

Tidak ada Surat Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang Berwenang
yang
menyatakan
bahwa
Penanggung
Utang
tidak
mempunyai kemampuan untuk
menyelesaikan sisa kewajibannya
2. Dst.
Kepala Kantor W ilayah..... DJKN
Nama
N IP ...
Petunjuk Pengisian:
* * ) Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Formulir 2.1.N.A.M
Lampiran Nota Dinas
Nomor :ND-............
Tanggal: .....................
DAFTAR PIUTANG C.Q..................... (Penyerah Piutang)....................

YANG TELAH MEMENUHI SYARAT UNTUK MENDAPAT PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
- Nama
No. - Alamat
Singkat

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)

Nomor dan
Keterangan Dari
tanggal Surat
Aparat/Pejabat Yang
Rekomendasi
Berwenang
BPK *)
..........
Nomor: - Nomor:
Keuangan Surat
tanggal
Tanggal 30/09/2005
10/12/2000
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Surat Penetapan Penghapusan
Secara Bersyarat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Secara Bersyarat
Keterangan Lain
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - Sukandar
- Tambun,
Bekasi
Bekasi
Keputusan Menteri
Nomor:
................
2. dst
Kepala Bidang
Nama
N IP ...
Petunjuk Pengisian
* * ) Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Rpl2.000.000,00
Keterangan Lain
Formulir 2.4.N
KANTORWILAYAH........DJKN
Telepon ..
Faksimile .
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
tgl,bln,thn
Pertimbangan Terhadap Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)

Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1
Yth...........(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah).
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor............... tanggal..................hal Usul

Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama .......... (Penanggung
Hutang).......dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut:
1................................................................................................................................................................................ 2
2............................................................................................................................................
3. dst.
Berkaitan dengan hal tersebut, permintaan pertimbangan penghapusan Piutang
Daerah dimaksud tidak dapat diproses lebih lanjut.
Demikian disampaikan, atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.
Kepala Kantor
NIP
Tembusan:
2. Kepala KPKNL....... (yang bersangku tan).
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
1) Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor unit paling au>al dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2) Kekurangan persyaratan sehingga usul tidak dapat ditindaklanjuti.
Contoh:
-
Tidak ada rekomendasi dari Badan Pemeriksa Keuangan RI, dalam hal piutang berasal dari kerugian
negara.
Formulir 2.4.A.N

....................................................................
.....................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
Nomor
: ..............................
tgl,bln,thn
Sifat
: .........................................................................................................
Lampiran : ..............................
Hal: Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Daerah atas n am a........... (Penanggung Hutang)........1
Yth............(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah).............

D i ..............
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor .................tanggal ....................hal
Permohonan Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah
atas nama ........... (Penanggung Hutang)........ 1/ dengan ini diberitahukan hal-hal
sebagai berikut:
1............................................................................................................................... 2
2.........................................................................................................................
3. dst.
Berkenaan dengan uraian tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan bahwa
........... (Penanggung Hutang)........1 dapat dipertimbangkan untuk
terhadap
ditindaklanjuti proses penghapusannya.
Kepala Kantor
N IP .....................
Tembusan:
3. Direktur Hukum dan Informasi;
4. Kepala K PK N L....... (yang bersangku tan) ....
Petunjuk pengisian:
*)Pilih salah satu
1 Dalnm hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor urut paling azual dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
- Dari Piutang Negara a.n. 5 (lima) Penanggung Hutang yang diusulkan, terdapat piutang a.n. 4 (empat)
Penanggung Hutang memenuhi syarat, yaitu Penanggung Hutang A, B, C, dan D.
dst.
Formulir 2.3.0.N
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Yth.
Dari
Lampiran
Hal
Kepala Kantor
1 (satu) set
Hasil Penelitian Terhadap Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah
atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... J

Keuangan Daerah)........Nomor.................tanggal..................hal Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1 dan
Nota Dinas Kepala Bidang Hukum dan Informasi Nomor ............... tanggal ................
perihal Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama
.......... (Penanggung Hutang)....... l, setelah diteliti, kami sampaikan hasil penelitian sebagai
berikut:
1...................................................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3. dst.2)
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini terlampir kami sampaikan Hasil
Penelitian beserta konsep Surat Bapak/Ibu*) untuk meminta kelengkapan data,
informasi/konfirmasi terkait permasalahan tersebut di atas kepada .....(Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah).....untuk mohon ditetapkan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu*) diucapkan terima kasih.
NIP
Tembusan:
Petunjuk Pengisian:
*)pilih salah satu
1) Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor urut paling azval dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2) Contoh:
- Berdasarkan penelitian, Penanggung Hutang belum memenuhi syarat, karena tidak ada rekomendasi
penghapusan dari BPK dalam hal piutang berasal dari kerugian negara.
Formulir 2.3.B.N
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
.................................................................
................................................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Yth.
Dari
Lampiran
Hal
Kepala Kantor
1 (satu) set
Hasil Penelitian Terhadap Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah
Sehubungan dengan disposisi Bapak/ Ibu*) pada surat ........( Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah)........Nomor.................tanggal..................hal Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nam a.......... (Penanggung Hutang)....... 1 dan
Nota Dinas Kepala Bidang Hukum dan Informasi Nomor ............... tanggal ................
perihal Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama
.......... (Penanggung Hutang)....... setelah kami teliti, dengan ini dapat kami sampaikan hasil
penelitian sebagai berikut:
1...................................................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................................
3. dst.2
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini terlampir kami sampaikan Hasil
Penelitian beserta konsep Surat Bapak/Ibu*) hal Penolakan Pertimbangan Penghapusan
Piutang Daerah kepada.....(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)..... mohon ditetapkan.
NIP
Tembusan:
Petunjuk pengisian:
1 Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dun), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor unit paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
- Berdasarkan penelitian, piutang negara a.n. 4 (empat) Penanggung Hutang tidak memenuhi syarat,
karena belum ditetapkan Penghapusan Secara Bers\/arat (dalam hal pengajuan usul Penghapusan
Piutang Negara Secara Mutlak).
*)pilih salah satu
Formulir 2.3.A.N

Telepon ..
Faksimile.
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada: Yth. Kepala Kantor
Dari
Lampiran
1 (satu) set
Hal
: Hasil Penelitian Terhadap Pertimbangan Penghapusan Secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah a.n....(Penanggung Hutang)...

Keuangan Daerah)........Nomor..................tanggal................. dan Nota Dinas Kepala Bidang
Hukum dan Informasi Nomor................ tanggal..................hal Pertimbangan Penghapusan
Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama .......... (Penanggung Hutang).......
setelah kami teliti, dapat kami sampaikan hasil sebagai berikut:
1 ...................................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................
3. dst.2
Sehubungan dengan hal tersebut, terlampir kami sampaikan:
1. Daftar Nominatif Penanggung Hutang yang dapat diberikan pertimbangan untuk untuk
dihapuskan secara bersyarat/mutlak*) melalui skim Piutang Negara Sementara Belum
Dapat Ditagih;
2. Surat usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) dari ......... (Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah)..........
3. Konsep surat Bapak/Ibu*) kepada ..... (Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)........ untuk
Bapak tetapkan.
N IP...................
Tembusan:
Kepala Bidang Hukum dan Informasi
Petunjuk pengisian:
*)pilih salah satu
J) Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dua), cuknp disebutkan nama Penanggung Hutang dengan
nomor urut paling azval dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2) Contoh:
- . (Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)........ dengan surat n o m o r............ mengajukan permintaan
pertimbangan usul Penghapusan piutang Secara Mutlak terhadap 10 (sepuluh) Penanggung Hutang.
- Berdasarkan penelitian, dan 10 (sepuluh) Penanggung Hutang yang diusulkan Penghapusan Secara
Mutlak, 7 (tujuh) Penanggung Hutang telah lengkap/niemenuhi syarat untuk dihapuskan secara mutlak
melalui skim Piutang Negara Sementara Belum Dapat Ditagih.
Formulir 2.3. A.N.B

KANTORWILAYAH..........DJKN
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
Nomor
: SSifat
: Sangat Segera
Lampiran : ..............................
Hal
: Pengurusan Piutang Negara
Atas N am a...... (Penanggung Hutang).........1
Yth. Kepala K PK N L...... (yang terkait)........

alamat
Sehubungan dengan pengurusan Piutang Negara atas nama .... (Penanggung
Hutang).......l, dengan ini diberitahukan bahwa ...(Penyerah Piutang)........dengan surat
Nomor ............. tanggal ...........
telah mengajukan permintaan pertimbangan
Penghapusan Secara Mutlak dan telah kami tanggapi dengan surat kami Nomor
...........tanggal................. h a l......................
Berkenaan
dengan pertimbangan
penghapusan tersebut, terdapat
kemungkinan Penyerah Piutang sedang melakukan proses penghapusan piutang
secara mutlak terhadap piutang a.n.................................................... (penanggung hutang)... Oleh ka
itu, Saudara diminta untuk tetap berkoordinasi dengan penyerah piutang.
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian Saudara.
Kepala Kantor
NIP
Tembusan:
Direktur Jenderal'Kekayaan Negara.
Petunjuk pengisian:
nomor urnt paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst
*) pilih salah satu
Formulir 2.2.C.N

KANTORWILAYAH..........DJKN
................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-.................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
:
:
:
:
Yth. Kepala Bidang Piutang Negara

1 (satu) set
Piutang Daerah atas n am a ........... (Penanggung Hutang)........1
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara N om or.................tanggal...................

hal Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas
nama ....... ..(Penanggung Hutang)....... l, setelah diteliti, kami sampaikan hasil
1............................................................................................................................................................
2............................................................................................................................................................
3. dst.2
Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini dimintakan agar Saudara dapat
melengkapi persyaratan dimaksud.
Atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.
Kepala Bidang Hukum dan Informasi,
NIP
Tembusan:
Kepala Kantor
Petunjuk pengisian:
nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
Berdasarkan penelitian, terdapat Piutang Negara a.n. 10 (sepuluh) Penanggung Hutang yang belum
memenuhi syarat untuk diberika pertimbangan penghapusan karena masili diperlukan konjtnnasi,
mengingat:
- daftar nominatif Penanggung Hutang belum lengkap;
- dst.
*)pilih salah satu
Formulir 2.2.B.N

KANTOR WILAYAH........DJKN
Telepon ..
Faksimile
NOTA DINAS
N om or: ND-.............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
: Yth. Kepala Bidang Piutang Negara

: Kepala Bidang Hukum dan Informasi
: 1 (satu) set
Piutang Daerah atas n am a...... (Penanggung Hutang).......1
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara N om or.................tanggal...................

hal Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas
nama ........... (Penanggung Hutang)........ 1/ setelah kami teliti, bersama ini kami
sampaikan hasil penelitian sebagai berikut:
1 ...................................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................
3. dst2
Berkenaan
dengan
hal
tersebut,
terhadap
permohonan
pertimbangan
penghapusan secara bersyarat/mutlak*) tidak dapat diproses lebih lanjut mengingat

persyaratan penghapusan tidak dapat dapat dipenuhi.
Kepala Bidang Hukum dan Informasi,
NIP
Tembusan:
Kepala Kantor.
Petunjuk pengisian:
2 Contoh:
- Berdasarkan penelitian, Piutang Negara a.n. 1 (satu) Penanggung Hutang tidak memenuhi syarat,
karena terhadap piutang tersebut belum ditetapkan PSBDT atau belum ditetapkan Penghapusan Secara
Bersyarat (dalam hal usul penghapusan piutang negara secara mutlak).
*)pilih salah satu
Formulir 2.2.A.N

................................................................
................................................................
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Kepala Bidang Piutang Negara

1 (satu) Set
Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang) .,
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara Nomor............... tanggal ................ hal

Pertimbangan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Daerah atas nama
.......... (Penanggung Hutang)....... \ setelah kami teliti, bersama ini kami sampaikan hasil
1......................................................................................................................................................................
2........................................................................................................................................
3. dst2
Berkenaan dengan hal tersebut, terhadap permohonan pertimbangan penghapusan
secara bersyarat/mutlak*) tersebut dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
NIP
Tembusan:
Kepala Kantor.
Petunjuk pengisian:
*)pilih salah satu
2 Contoh:
- Dari piutang negara atas nama 10 (sepuluh) Penanggung Hutang yang diusulkan mendapat
pertimbangan penghapusan, terdapat Piutang Negara a.n. 7 (tujuh) Penanggung Hutang telah
lengkap/memenuhi syarat untuk diberikan pertimbangan penghapusan, sedangkan Piutang Negara a.n. 3
(tiga) Penanggung Hutang perlu dikonjirnmsikan lebih lanjut.
Formulir 3.C.5

KANTOR WILAYAH.......DJKN ..............
.....................................................................
.....................................................................
Telepon..........................
Faksimile.......................
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Yth.
Dari
Lampiran
Hal
Yth. Kepala Kantor

1 (satu) set
Pemberitahuan Penetapan Penghapusan Secara Mutlak
Piutang Negara c.q........(Penyerah Piutang)...........
Sehubungan
dengan
Surat
.....
(Menteri/Pimpinan
Lembaga)... 2
Nomor..............tanggal ............. hal...... dan Surat Direktur Piutang Negara a.n. Direktur
Jenderal Kekayaan Negara Nomor............tanggal........... h al.............dengan ini dapat kami
1
2...................................................................................................................................................... dst.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dalam Bapak sependapat, bersama ini terlampir
kami sampaikan konsep Surat Bapak kepada Kepala KPKNL........ untuk menyampaikan
Salinan Keputusan Menteri Keuangan tersebut.
NIP
Petunjuk pengisian:
*) Pilih salah satu
1Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dan 2 (dua), cukup disebutkan nama
PH dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst';
2Menteri/Pimpinan Lembaga yang mengusulkan penghapusan;
3 Uraian singkat tentang proses penghapusan sarnpai terbitnya Keputusan Menteri Keuangan. Butir
terakhir agar diuraikan mengenai perlunya untuk menyampaikan salinan Keputusan Menteri
Keuangan tersebut Kepala KPKNL yang menangani pengurusan piutang negara.;
Formulir 3.C.4
Telepon ...
Faksimile.
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
tgl,bln,thn
)Set
Piutang Negara Cq....( Penyerah Piutang).........
Yth. Kepala KPKNL.......... (yang bersangkutan).

di........
Sehubungan dengan surat ............(Menteri/Pimpinan Lembaga)........ 2 Nomor
........tanggal......... hal..... Permohonan Usul Penghapusan Piutang Negara Atas
Nama............(Penanggung Hutang)...,terlampir kami sampaikan Salinan Surat Keputusan
Menteri Keuangan Nomor ............... tanggal ................ tentang..................... atas nama
........(Penanggung Hutang)......... 1
Berkaitan dengan hal tersebut, dengan ini diminta agar Saudara menindaklanjutinya
sesuai ketentuan yang berlaku.
Kepala Kantor
NIP
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Kekayan Negara;
5. Kepala Bjdang Hukum dan Informasi.
Petunjuk pengisian
1Diisi dengan nama Penanggung Hutang, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama
Formulir 3.C.3

Jakarta 10710
Nomor
Sifat
Hal
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
tgl,bln,thn
Piutang Negara atas nama ...(Penanggung Hutang)...*
Yth. Kepala Kantor Wilayah ... DJKN

Di.............
Sehubungan
dengan surat
......(Menteri/Pimpinan
Lembaga)....... 2 Nomor
........tanggal......... h a l..............bersama ini terlampir disampaikan Salinan Surat Keputusan
Menteri Keuangan Nomor ............... tanggal ................ tentang Penetapan Penghapusan
Secara Mutlak Piutang Negara C.Q............. (Penyerah Piutang)..... Atas Nama .........
(Penanggung Hutang).........1
Berkaitan dengan hal tersebut, dengan ini diminta agar Saudara memberitahukan
surat dimaksud kepada KPKNL ............... untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan
yang berlaku.

NIP
Tembusan:
4. Kepala KPKNL.....(yang bersangkutan)..
Petunjuk pengisian:
Formulir 3.C.2

Jakarta 10710
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
tgl,bln,thn
Penyampaian Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)

Piutang Negara atas nama......(Penanggung Hutang)......... 1
Yth............ (Menteri/PimpinanLembaga/u.p......) ........2

Di.................
Sehubungan dengan surat Bapak/Ibu*) Nomor ...............tanggal......... hal ..............,
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Sebagai tindak lanjut terhadap surat tersebut telah ditetapkan Keputusan Menteri Keuangan
Nomor ................ tanggal ................. tentang .................. atas nama ...........(Penanggung
Hutang)...... 1 (terlampir).
2. Dapat kami sampaikan pula bahwa sesuai Pasal 2 Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun
2005, penghapusan secara bersyarat ini tidak menanggalkan hak tagih Negara sampai
diterbitkannya Keputusan Menteri Keuangan tentang Penghapusan secara mutlak. Dengan
demikian, dalam hal diperoleh informasi mengenai kemampuan Penanggung Hutang dapat
Bapak sampaikan kepada KPKNL.............untuk dilakukan pengurusan kembali.
3. Berkaitan dengan hal tersebut di atas, bersama ini terlampir kami sampaikan Salinan Surat
Keputusan Menteri Keuangan tersebut untuk dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang
berlaku.
Adapun
asli
Salinan
Keputusan
Menteri
Keuangan
untuk
......Menteri/PimpinanLembaga...... telah disampaikan oleh Sekretariat Jenderal Departemen
Keuangan
4
dst3
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

NIP
Tembusan:
3. Kepala Kantor Wilayah ... .DJKN;
4. Kepala KPKNL.... (yang bersangkutan)....
Petunjuk pengisian
*) Pilih salah satu
1Diisi dengan nama Penanggung Hutnng, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama PH
dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst';
3Hal-hal lain yang akan disampaikan.;
Formulir 3.C.1

Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-...... .
Yth.
Dari
Lampiran
Hal

Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III
1 (satu) set
Penyampaian Surat Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Sehubungan
dengan
Surat
.....
(Menteri/Pimpinan
Lembaga)......
2
Nomor..............tanggal ............. hal...... , dengan ini dapat kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:
.dst.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, dalam hal Bapak sependapat, bersama ini
terlampir kami sampaikan konsep Surat Bapak atas nama Direktur Jenderal Kekayaan
negara untuk menyampaikan Salinan Keputusan Menteri Keuangan tersebut.
Kasubdit Piutang Negara II/III
NIP
Petunjuk pengisian:
*) Pilih salah satu
3 Uraian singkat tentang proses penghapusan sampai terbitnya Keputusan Menteri Keuangan. Butir
terakhir agar diuraikan bahwa Direktur Piutang Negara a.n. Dirjen akan menyampaikan salinan
Keputusan Menteri Keuangan tersebut kepada Menteri/Pimpinan lembaga yang mengusulkan
penghapusan dan kepada KanwiL;
Formulir 4.IVI.1
Telepon ...
Faksimile.
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Yth.
Dari
Lampiran
Hal
: Kepala Kantor
: Kepala Bidang Piutang Negara
: 1 (satu) set
: Penyampaian Surat Penetapan Penghapusan Secara Mutlak
Piutang Daerah atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1
Sehubungan dengan surat ....(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)... Nomor...............

tanggal ................. tentang Penetapan Penghapusan Secara Mutlak Piutang Daerah atas
nama ...(Penanggung Hutang)... 1 oleh Gubernur/Bupati/Walikota.................. , dipandang
perlu untuk menyampaikan salinan surat tersebut ke KPKNL sebagai bahan tindak lanjut
pengurusan selanjutnya.
Berkaitan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak sependapat, bersama ini terlampir
kami sampaikan konsep surat penyampaian dimaksud untuk Bapak/Ibu*) tetapkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
NIP
Tembusan:
Petunjuk Pengisian:
*)pilih salah satu
Formulir 4.M.2
KANTOR WILAYAH.......... DJKN
Telepon ..
Faksimile
Nomor
: ...........................
Sifat
Lampiran
Hal
Pemberitahuan Penetapan Penghapusan
Secara Mutlak Piutang Daerah
tgl,bln,thn
Yth. Kepala KPKNL.......... (yang bersangkutan).....

di.......
Menunjuk surat ....(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)... Nomor ............... tanggal
................ tentang Penetapan Penghapusan Secara Mutlak Piutang Daerah atas nama
...(Penanggung Hutang)... 1 oleh Gubemur/Bupati/Walikota.................. (terlampir), dengan
ini diminta agar Saudara menindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku.
Kepala Kantor,
NIP
Tembusan:
1. Direktur Jenderal Kekayan Negara;
5. Kepala Bidang Hukum dan Informasi.
Petunjuk Pengisian:
*) pilih salah satu
Formulir PUPN.4
200608.rtf
PANITIA URUSAN PIUTANG NEGARA

CABANG...........................................
............................
............................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
: PTDM-.......
: .......
: .......
: Piutang Daerah Telah Dihapuskan Secara Mutlak
............ ,
Yth. ...(Penyerah Piutang)

D i ............
Menunjuk Surat Keputusan Gubemur/Bupati/Walikota*) Nomor ....................

tanggal .............. tentang Penetapan Penghapusan Secara Mutlak Piutang Daerah C.Q.
.....(Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)...................................................................... 2 atas nam a....(Penangg
dengan ini diberitahukan bahwa atas Piutang Daerah dimaksud telah ditetapkan sebagai
Piutang Daerah Telah Dihapuskan Secara Mutlak (PTDM).
Demikian agar Saudara maklum.
a.n. Ketua Panitia,

Anggota PUPNC
NIP
Tembusan:
2. Kepala Kanwil...... DJKN............
Selaku Ketua PUPN Cabang.......
3. Gubemur/Bupati/Walikota*)
4. Kepala KPKNL.............. u.p.:
a. Seksi Hukum dan Informasi;
b. Seksi Piutang Negara.
Nomor Register BKPN: XXXX.XX.XXXXX

Petunjuk pengisian:
2 Instansi/Pemerintah Daerah yang mengusulkan penghapusan Piutang Daerah;
3 Dalam hal Kepala KPKNL bukan sebagai Ketua PUPNC;
Formulir PUPN.4
200608.rtf
*) pilih salah satu
Formulir PUPN.3.A

CABANG...........................................
..............................
..............................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
: PTDM-......
: ......
: ......
: Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak
Kepada Yth.
.......... (Penanggung Hutang).......
Menunjuk Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................... tanggal ..............

tentang
Penetapan
Penghapusan
Secara
Mutlak
Piutang
Negara
C.Q.
(Departemen/Kementerian/Lembaga Negara)...... 2 atas nama ............(Penanggung Hutang)
.......... l, dengan ini diberitahukan bahwa atas Piutang Negara dimaksud telah ditetapkan
sebagai Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (PTDM).
A.n. Ketua Panitia,

Anggota PUPNC........
NIP
Tembusan:
2. Kepala Kanwil...... DJKN................
Selaku Ketua PUPN Cabang.................
3.......................(Menteri/Pimpinan Lembaga)
4. Kepala KPKNL.............. u.p.:
Petunjuk Pengisian:
2Departemen/Lembaga Negara yang mengusulkan penghapusan Piutang Negara;
............ ..
Formulir PUPN.3

CABANG...........................................
.............................
..............................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
: PTDM-.....................
...................,... (tgl, bln,thn).......
: ...................................
: ...................................
: Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak
Kepada Yth.
..........(Penyerah Piutang).......
D i ............
Menunjuk Keputusan Menteri Keuangan Nomor .................... tanggal ..............
tentang Penetapan
Penghapusan
SecaraMutlak
Piutang
Negara
C.Q.
.....(Departemen/Kementerian/Lembaga Negara).......2 atas nama ...........(Penanggung Hutang)
.......... \ dengan ini diberitahukan bahwa atas Piutang Negara dimaksud telah ditetapkan
sebagai Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (PTDM).
A.n. Ketua Panitia,
Anggota PUPNC.......
NIP
Tembusan:
Selaku Ketua PUPN Cabang.................. ;3
3. Kepala KPKNL.............. u.p.:
Petunjuk Pengisian:
PH dengan nomor unit paling azoal dan diakhiri dengan kata 'dst';
2 Departemen/Lembaga Negara yang mengusulkan penghapusan Piutang Negara;
Formulir PUPN.4.A

CABANG...........................................
..............................
..............................
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon .......................................
Faksimile.....................................
: PTDM-.......
: .......
: .......
: Piutang Daerah Telah Dihapuskan Secara Mutlak
Kepada Yth.
..........(Penanggung Hutang).......
D i .............
Menunjuk Surat Keputusan Gubemur/Bupati/Walikota*) Nomor ....................

tanggal.............. tentang Penetapan Penghapusan Secara Mutlak Piutang Daerah C.Q....... (
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)...... 2 atas nama .......... (Penanggung Hutang) ...........l,
dengan ini diberitahukan bahwa atas Piutang Daerah dimaksud telah ditetapkan sebagai
Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara Mutlak (PTDM).
a.n. Ketua Panitia,

Anggota PUPNC
NIP
Tembusan:
Selaku Ketua PUPN Cabang.................. ;3
3. Gubemur/Bupati/ Walikota*)
4...................... (Pejabat Pengelola Keuangan Daerah)
5. Kepala KPKNL.............. u.p.:
Petunjuk pengisian:
*) pilih salah satu
PH dengan nomor urut paling aioal dan diakhiri dengan kata 'dst';
2Instansi/Pemenntah Daerah yang mengusulkan penghapusan Piutang Daerah;
............ ,
Formulir 1.3.A.N
Jakarta 10710_____________
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
:
:
:
:
Yth. Direktur Jenderal Kekayaan Negara

1 (satu) set1
Sehubungan dengan disposisi Bapak pada surat........(Penyerah Piutang)....... Nomor

............... tanggal ................ dan Nota Dinas Direktur Hukum dan Informasi Nomor
................ tanggal ................. hal Pertimbangan Persetujuan Usul Penghapusan Secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 2, dengan ini
dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1........................................................................................................................................................................3
2.........................................................................................................................................
3. dst.
Berkenaan dengan hal tersebut, dalam hal Bapak sependapat, bersama ini terlampir
kami sampaikan:
a. hasil penelitian usul penghapusan;
b. konsep Nota Dinas Bapak kepada Menteri Keuangan untuk mohon ditetapkan;
c. Konsep Surat Keputusan Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat/ Mutlak*)
Direktur
NIP
Tembusan:
Petunjuk pengisian:
1Agar turut dilampirkan surat usul penghapusan dari Kementerian Negara/Lembaga, daftar
nominatif, PSBDT dan Surat rekomendasi penghapusan dari BPK (dalam hal usul penghapusan
piutang yang berasal dari TGR).
dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'
3. Contoh:
Usul penghapusan piutang negara secara bersyarat yang diajukan oleh Departemen Kesehatan
telah memenuhi syarat sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan No.31/PMK.07/2005
tentang Tata Cara Pengajuan Usul, Penelitian, dan Penetapan Penghapusan Piutang
Perusahaan Negara/Daerah, dan Piutang Negara/Daerah (vide pasal 32) karena telah
dilampirkan dokumen sekurang-kurangnya berupa daftar nominatif dan salinan/fotokopi surat
PSBDT dari PUPN Cabang.
*) Pilih salah satu
Formulir 1.I.N
Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

Kepala Subdirektorat Piutang Negara....1
1 (satu) set
Sehubungan
dengan
disposisi
Bapak
pada
surat.....(Menteri/Pimpinan
Lembaga).......Nomor ......... tanggal ...........perihal ......... dan Nota Dinas Direktur Hukum
dan Informasi Nomor................ tanggal............ hal tersebut di atas, dengan ini dapat kami
dst.3
kami sampaikan:
a.
Hasil Penelitian usul penghapusan secara bersyarat/ mutlak*) piutang negara; dan
b.
konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara atas nama Direktur Jenderal kepada
.....(Menteri/Pimpinan Lembaga)...... untuk melengkapi kekurangan data yang diperlukan.
Kepala Subdirektorat Piutang Negara
NIP
Petunjuk pengisian:
1 Kasubdit Piutang Negara yang menangani..
3 Hasil penelitian dari Direktorat Hukum dan Informasi.
*) Pilih salah satu.
Formulir 1.H.N
Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
:
:
:
:

Kepala Subdirektorat Piutang Negara.......................................... 1
1 (satu) set
Sehubungan
dengan
disposisi
Bapak
pada
surat.....(Menteri/Pimpinan
Lembaga).......Nomor......... tanggal............ perihal............. dan Nota Dinas Direktur Hukum
dan Informasi Nomor.................tanggal............ hal tersebut di atas, dengan ini dapat kami
1.....................................................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3.
dst.3
kami sampaikan:
a.
Hasil Penelitian usul penghapusan secara bersyarat/mutlak*) piutang negara;
b.
konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal untuk
menyampaikan hasil penelitian; dan
c.
konsep Surat Direktur Jenderal kepada .....(Menteri/Pimpinan Lembaga)....... untuk

memberitahukan bahwa usul penghapusan tidak dapat ditindaklanjuti.
NIP
Petunjuk pengisian:

3 Hasil penelitian dari Direktorat Hukum dan Informasi yang menyatakan bahwa persyaratan usul
penghapusan tidak terpenuhi sehingga usul tidak dapat ditindaklanjuti.
Formulir l.B.N

Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-...........
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

Kepala Subdirektorat Piutang Negara ...1
1 (satu) set
atas nama .......(Penanggung Hutang).............. 2

Nomor................ tanggal ................ perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nam a....... (Penanggung Hutang).............2 setelah usul tersebut kami
teliti, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1...................................................................................................................................................................................
2.........
3. Dst
terlampir kami sampaikan konsep:
a. nota dinas Bapak kepada Direktur Jenderal Kekayaan Negara untuk menyampaikan hal
tersebut di atas untuk ditetapkan.
b. Surat Direktur Jenderal Kekayaan Negara kepada ......... (Menteri/Pimpinan
Lembaga).......... mengenai penolakan usul penghapusan piutang negara tersebut.
Piutang Negara ...,1
NIP
Petunjuk Pengisian:
1 Diisi dengan nama Subd.it PN yang menangani
3 Contoh:
Berdasarkan penelitianPiutang Negara atas nama 2 (dua) Penanggung Hutang tidak memenuhi
syarat, untuk dihapuskan karena belum ditetapkan sebagai PSBDT atau Belum ditetapkan
Penghapusan Secara Bersyarat.
Formulir l.B.N

Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-...........
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

Kepala Subdirektorat Piutang Negara ...1
1 (satu) set
atas nama .......(Penanggung Hutang).............. 2

Nomor................tanggal.................. perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nam a....... (Penanggung Hutang).............2 setelah usul tersebut kami
teliti, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1...................................................................................................................................................................................
3. D st....................................................................................................................................................3
terlampir kami sampaikan konsep:
a. nota dinas Bapak kepada Direktur Jenderal Kekayaan Negara untuk menyampaikan hal
tersebut di atas untuk ditetapkan.
b. Surat Direktur Jenderal Kekayaan Negara kepada ......... (Menteri/Pimpinan
Lembaga).......... mengenai penolakan usul penghapusan piutang negara tersebut.
Piutang Negara ....1
NIP
Petunjuk Pengisian:
1 Diisi dengan nama Subdit PN yang menangani
3 Contoh:
Berdasarkan penelitianPiutang Negara atas nama 2 (dua) Penanggung Hutang tidak memenuhi
syarat, untuk dihapuskan karena belum ditetapkan sebagai PSBDT atau Belum ditetapkan
Penghapusan Secara Bersyarat.
Formulir 1.3.A.B
Jakarta 10710
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
tgl,bln,thn
Sangat Segera
Pengurusan Piutang Negara Atas Nama
.(Penanggung Hutang).
Yth. Kepala Kantor Wilayah........DJKN

Di......................
Sehubungan dengan pengurusan Piutang Negara atas nama ..... (Penanggung
Hutang)....\ dengan ini diberitahukan bahwa ......... (Menteri/Pimpinan Lembaga).........
dengan surat Nomor ............ tanggal .......... telah mengajukan usul Penghapusan Secara
Mutlak terhadap para Penanggung Hutang tersebut di atas dengan nilai Rp.......................
(tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara)2 . Saat ini piutang tersebut
sedang dalam proses pengajuan kepada Menteri Keuangan untuk dihapuskan.
Berkaitan dengan itu, diminta agar Saudara memberitahukan kepada Kepala KPKNL
yang bersangkutan mengenai hal tersebut.
Demikian disampaikan, untuk menjadi perhatian Saudara.
a.n. Direktur Jenderal,
NIP
Tembusan:
1. Direktur Jenderal;
2. Kepala KPKNL....
Petunjuk pengisian:
dengan nomor unit paling awal dan diakhiri dengan kata 'dan seterusnya terlampir'
2 Jumlah hutang yang diusulkan untuk dihapuskan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan
Piutang Negara.
Formulir 1.G.N
Jakarta 10710
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
: Yth. Direktur Piutang Negara

: 1 (satu) set
Sehubungan dengan surat.... (Menteri/Pimpinan Lembaga)........Nomor ......... tanggal

...........perihal.............. dan Nota Dinas Direktur Hukum dan Informasi Nomor..................
tanggal.......... hal tersebut di atas, dengan ini dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1
2.................................................................................................................................................
3. dst.4
kami sampaikan:
a. Hasil Penelitian usul penghapusan secara bersyarat/mutlak*) piutang negara;
b. konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada Direktur Jenderal untuk
menyampaikan hasil penelitian;
c.
konsep Nota Dinas Direktur Jenderal kepada Menteri Keuangan untuk menyampaikan
hasil penelitian; dan
d.
konsep Surat Keputusan Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*).

NIP
Petunjuk Pengisian
3 Disebutkan proker tentang tata cara penghapusan piutang;
4 Hasil penelitian dari Direktorat Hukum dan Informasi.
Formulir 1.2.B.N
DIREKTORAT HUKUM DAN INFORMASI
Jakarta 10710___________
Telepon
Faksimile
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
: Yth. Direktur Piutang Negara

: Direktur Hukum dan Informasi
1 (satu) set
: Pertimbangan Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang
Negara atas nama.......... (Penanggung Hutang)....... 1
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara Nomor............... tanggal................... perihal

Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama........... (Penanggung
Hutang)...... 1, setelah kami lakukan penelitian, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1
3. dst.2
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, bersama ini dapat kami sampaikan bahwa
usul penghapusan secara bersyarat/mutlak*) dimaksud tidak dapat ditindaklanjuti.
Direktur
NIP
Tembusan:
Direktur Jenderal Kekayaan Negara
Petunjuk Pengisian:
2 Uraikan hasil penelitian yang ditemukan.
*) Pilih salah satu
Formulir 1.2. A.N

______________
Jakarta 10710___________
Telepon
Faksimile 3847742
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

: 1 (satu) Set
Pertimbangan Persetujuan Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama...........(Penanggung Hutang)...............................1
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara Nomor............... tanggal..................perihal

Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama.......... (Penanggung
Hutang).......1, setelah kami lakukan penelitian, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1.................
2.............
3.
Dst.2
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, usul penghapusan secara bersyarat/mutlak*)

dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Direktur
NIP
Tembusan:
Direktur Jenderal Kekayaan Negara.
Petunjuk Pengisian:
dengan nomor urut paling azaal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Uraikan hasil penelitian
*) Pilih salah satu
Formulir 1.F.N
Jakarta 10710__________
Telepon
Faksimile
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
: Yth. Direktur Hukum dan Informasi

Kepala Subdirektorat Peraturan Perundangan
: 1 (satu) set
Piutang Negara atas nama............(Penanggung Hutang).........1
Sehubungan dengan disposisi Bapak/Ibu*) pada Nota Dinas Direktur Piutang

Negara
Nomor................
tanggal..........
perihal
Usul
Penghapusan
Secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama .......... (Penanggung Hutang)....... 1, setelah
kami lakukan penelitian masih terdapat persyaratan yang perlu dilengkapi sebagai berikut:
1 ...................................................................................................................................................................................................................................................... 2
2 .............................................................................................................................................................................................2
3.
dst.2
Berkenaan dengan hal tersebut, apabila Bapak/ Ibu*) tidak berpendapat lain, bersama
ini terlampir disampaikan konsep Nota Dinas Bapak/ Ibu*) kepada Direktur Piutang Negara
untuk meminta kelengkapan persyaratan usul penghapusan piutang negara secara
bersyarat/mutlak*) atas nama ......(Penanggung Hutang)......1terlebih dahulu.
Atas perhatian Bapak/Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
NIP
Petunjuk Pengisian:
dengan nomor urut paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst';
2 Syarat kelengkapan usul penghapusan yang belum dipenuhi;
Formulir l.E.N

DIREKTORATJENDERAL PIUTANG DAN LELANG NEGARA
Jakarta 10710___________
Telepon
Faksimile
NOTA DINAS
Nomor: ND-............
Kepada
Dari
Lampiran
Hal
:
:
:
:

1 (satu) set
Piutang Negara atas nama.......... (Penanggung Hutang).......1

Negara
Nomor................
tanggal..........
perihal
Usul
Penghapusan
Secara
Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama .......... (Penanggung Hutang)....... ^ setelah
kami lakukan penelitian, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1 ..............................................................................................................................................................................2
2..............................................................................................................................................
3. dst.
Berkenaan dengan hal tersebut, apabila Bapak/Ibu*) tidak berpendapat lain, bersama
ini terlampir disampaikan konsep Nota Dinas Bapak/Ibu*) kepada Direktur Piutang Negara
untuk memberitahukan bahwa usul penghapusan piutang negara secara bersyarat/mutlak*)
atas nama ......(Penanggung Hutang) 1tidak dapat ditindaklanjuti.
Atas perhatian Bapak/Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
NIP
Petunjuk Pengisian:
2) Contoh:
Usul penghapusan Piutang Negara yang berasal dari kerugian negara tersebut tidak
dilengkapi dengan rekomendasi penghapusan piutang dari BPK-RL
Formulir l.D .N

Telepon
Faksimile
Jakarta 10710__________ _______________________________________________________________________
NOTA DINAS
Nomor: ND-..................
Kepada
Dari
Lampiran
Hal

1 (satu) set
Hasil Penelitian Usul Penghapusan Secara Bersyarat/ Mutlak*)
Piutang Negara atas nama.....................(Penanggung Hutang)......... 1

Negara Nomor................ tanggal.......... hal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)
Piutang Negara atas nama .......... (Penanggung Hutang)....... l, setelah kami lakukan
penelitian, dapat kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1........................................................................................................................................................................
2.....................................................................................................................................
3. dst. 2
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini terlampir kami sampaikan Hasil
Penelitian beserta konsep Nota Dinas Bapak/Ibu*) kepada Direktur Piutang Negara untuk
mohon ditetapkan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu*) kami ucapkan terima kasih.
Kepala Subdirektorat Peraturan

Perundangan,
NIP
Petunjuk Pengisian:
2 Contoh:
Dari Piutang Negara atas nama 10 (sepuluh) Penanggung Hutang yang diusulkan Penghapusan
Secara Mutlak, terdapat Piutang Negara atas nama 7 (tujuh) Penanggung Hutang telah
lengkap/memenuhi syarat untuk diajukan kepada Menteri Keuangan, sedangkan Piutang Negara
atas nama 3 (tiga) Penanggung Hutang perlu dikonfirmasikan lebih lanjut.
*)Pilih salah satu
Formulir l.C.N .M
Lampiran Nota Dinas
Nomor :ND-.........................................
Tanggal:..................................................
DAFTAR PIUTANG NEGARA C.Q....................[Penyerah Piutang).....................

YANG DIPERLUKAN KONFIRMASI UNTUK MEMENUHI SYARAT DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
- Nama
No. - Alamat
Singkat
KPKNL

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Keputusan Menteri Keuangan Tidak ada
tanggal
Nomor: ................
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan
Nomor dan Tanggal

Secara Bersyarat
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - ABC
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
KPKNL
Jakarta IV
Nomor dan Tanggal

Secara Bersyarat
Rp50.000.000,00 Surat Keterangan Dari

Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
2. Dst.
Kasubdit...... /Direktur....../Direktur Jenderal Kekayaan Negara***)
Nama.......
NIP..................
Petunjuk Pengisian:
* *) Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Formulir l.C .N .S
Lampiran Nota Dinas
Nomor
: ND-...
Tanggal
: ...........
DAFTAR PIUTANG NEGARA C .Q .................... (Penyerah Piutang)...................

YANG DIPERLUKAN KONFIRMASI UNTUK MEMENUHI SYARAT DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
KPKNL
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK*)
Nilai Usulan
Penghapusan Hal yang Perlu
Piutang**)
Dikonfirmasikan
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1 - ABC
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
KPKNL
Jakarta IV
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
- PSBDT07/...............
- 12/06/2000
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
- Tidak ada
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Hal yang Perlu

Dikonfirmasikan
Rp50.000.000,00 Surat
Rekomendasi
BPK
(Piutang Negara
TGR)
2 dst
Kasubdit...... /Direktur....../Direktur Jenderal Kekayaan Negara***)
Nama........
NIP..................
Petunjuk Pengisian:
***)
path saiaii safu
Formulir l.B .N .S
Lampiran Nota Dinas
Nomor
: ND-..................
Tanggal
: ..........................
DAFTAR PIUTANG NEGARA A.Q..................... (Penyerah Piutang)....................

YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT UNTUK DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT
- Nama
No. - Alamat
Singkat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
KPKNL
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
Nomor dan tanggal

Surat Pernyataan
PSBDT
Nomor dan tanggal

Surat Rekomendasi
BPK *)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Sebab Tidak
Memenuhi
Syarat
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1 - XYZ
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
Tanggal
Penyerahan
Kepada PUPN
Cabang
10/02/1994
KPKNL
Jakarta IV
- PSBDT07/...............
- 12/06/2000
- Tidak ada
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Sebab Tidak
Memenuhi
Syarat
Rp50.000.000,00 Tidak
ada
Surat
Rekomendasi
BPK (Piutang
Negara TGR)
2 dst
Kasubdit....... /Direktur....../Direktur Jenderal Kekayaan Negara***)
Nama.......
NIP..................
Petunjuk Pengisian:
**) Nilai usulan penQhapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Formulir 1.A.N.M
Lampiran Nota Dinas
Nomor :ND-........................
Tanggal: .................................
DAFTAR PIUTANG NEGARA C.Q.......................{Penyerah Piutang)...................

YANG TELAH MEMENUHI SYARAT UNTUK DIUSULKAN PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK
- Nama
No. - Alamat
Singkat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Secara Bersyarat
KPKNL
Nomor dan Tanggal

Secara Bersyarat

Keterangan Dari
Aparat/Pejabat Yang
Berwenang
Nomor dan
tanggal Surat
Rekomendasi
BPK*)
Nilai Usulan
Penghapusan
Piutang**)
Keterangan Lain
Contoh:
- Nama
No. - Alamat
Singkat
1. - ABC
- Jl. Gunung
Sahari, Jakarta
Pusat
Jakarta IV
Keputusan Menteri
Nomor:
.................

Nomor dan
Nilai Usulan
Keterangan Dari
Rekomendasi
Aparat/Pejabat Yang
Piutang**)
Berwenang
BPK *)
..........
Nomor: - Nomor:
Keuangan Surat
Rp50.000.000,00
tanggal
Tanggal 30/09/2005
10/12/2000
Keterangan Lain
2. Dst.
Kasubdit............/Direktur.... /Direktur Jenderal Kekayaan Negara***
Nama.......
NIP.............
Petunjuk Pengisian:
*)
Kolom tersebut diperlukan dalam hal Piutang Negara berupa Tuntutan Ganti Rugi
**) Nilai Usulan Penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara
Formulir 1.4.N

Jakarta 10710
Nomor
Sifat
Lampiran
Hal
Telepon 3458015
Faksimile 3448390
tgl,bln,thn
Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*)

Piutang Negara C.Q..........(Penyerah Piutang)....
Yth...........(Menteri/Pimpinan Lembaga).
D i.............
Sehubungan dengan surat Bapak/Ibu/Saudara*) Nomor ............... tanggal
.................perihal Usul Penghapusan Secara Bersyarat/Mutlak*) Piutang Negara atas nama
terlampir, dengan ini diberitahukan hal-hal sebagai berikut:
1.
2.
3.
4. dst.
Berkaitan dengan hal tersebut, usul penghapusan Piutang Negara dimaksud tidak
dapat diproses lebih lanjut untuk diajukan kepada Menteri Keuangan.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu/ Saudara*) diucapkan terima
kasih.
Direktur Jenderal
NIP
Tembusan:
3. Kepala Kanwil.........DJKN;
4. Kepala KPKNL.....(yang bersangkutan).
Petunjuk Pengisian:
*) Pilih salah satu
1 Diisi dengan nama Penanggung Hntang, dalam hal PH lebih dari 2 (dua), cukup disebutkan nama PH dengan
nomor unit paling awal dan diakhiri dengan kata 'dst'.
2 Contoh:
Dari 10 piutang yang diusulkan, terdapat Piutang Negara terdapat atas nama 2 (dua) Penanggung
Hutang yang tidak memenuhi syarat, yaitu piutang a.n. Penanggung Hutang A dan B; atau
Untuk penghapusan piutang yang berasal dari kerugian negara tidak dilengkapi/belum diterbitkan surat
rekomendasi penghapusan dari BPK-RI
Formulir 1.5.N.M

N O M O R......... /KMK.06/.........
TENTANG
PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK PIUTANG NEGARA
C.Q........ (PENYERAH PIUTANG........ i
ATAS N A M A ...........(PENANGGUNG HUTANG).....2.
MENTERI KEUANGAN,
Menimbang
a. bahwa ..... (Menteri/Pimpinan Lembaga)......3 dalam surat

Nomor ..........tanggal........telah mengusulkan penghapusan
secara mutlak piutang negara atas n a m a ..... 4 (Penanggung
Hutang)... 2 dengan nilai Rp..............5;
b. bahwa piutang negara terhadap Penanggung Hutang atas
nama....... (Penanggung
Hu tang)...........2.(...... 4Penanggung
Hutang), telah diurus secara optimal oleh Panitia Urusan
Piutang Negara/Direktorat Jenderal Kekayaan Negara dan
telah dinyatakan sebagai Piutang Negara Untuk Sementara
Belum Dapat Ditagih (PSBDT);
c. bahwa Badan Pemeriksa KeuanganRepublik Indonesia
dalam surat Nomor........tanggal.........telah memberikan
rekomendasi untuk menghapuskan secara bersyarat
piutang negara tersebut pada huruf b6;
d. bahwa Piutang Negara tersebut telah dihapuskan secara
bersyarat dengan Keputusan Menteri Keuangan Republik
Indonesia Nomor ......... /KMK.06/....... tanggal .............
tentang Penghapusan Secara Bersyarat Piutang Negara C.Q.
....(Penyerah Piutang*)......Atas Nama ........(Penanggung
Hutang)..... *)
e. bahwa usul Penghapusan Secara Mutlak atas piutang
Negara sebagaimana dimaksud dalam huruf a telah
memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 14
tahun 2005 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang
Negara/Daerah jo. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
31/PMK.07/2005 tentang Tata Cara Pengajuan Usul,
Penelitian dan Penetapan Penghapusan Piutang Perusahaan
Negara/Daerah dan Piutang Negara/Daerah;
f.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Keuangan tentang
Penghapusan Secara Bersyarat Piutang Negara c.q.
.... (Penyerah Piutang)1
Formulir 1.5.N.M
Mengingat
1.
Undang-undang Nomor 49 Prp Tahun 1960 tentang Panitia

Urusan Piutang Negara(Lembaran Negara
Republik
Indonesia Tahun 1960 Nomor 156, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2104);
2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286);
3.
Undang-undang
Nomor
1
Tahun 2004
tentang
Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik
4.
Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004

tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 4400);

Cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 31,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4388) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 33 Tahun 2006 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2006 Tahun 83, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4652);
6. Keputusan Presiden N om or....... /M Tahun........;

tentang Tata Cara Pengajuan Usul, Penelitian, dan
Penetapan
Penghapusan
Piutang
Perusahaan
Negara/Daerah dan Piutang Negara/Daerah;
tentang Pengurusan Piutang Negara.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KEPUTUSAN
MENTERI
KEUANGAN
TENTANG
PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK PIUTANG NEGARA
C.Q............. (PENYERAH
PIUTANG*)......ATAS
NAMA
...... (PENANGGUNG HUTANG)......2)
Formulir 1.5.N.M
PERTAMA
Menetapkan Penghapusan Secara Mutlak Piutang Negara atas

nama Penanggung Hutang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini.
KEDUA
Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.
Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada:
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia;
2.......(Menteri/Pimpinan Lembaga)
3. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan;
5. Inspektur Jenderal Departemen Keuangan;
8. Direktur Piutang Negara, Departemen Keuangan;
9. Kepala Biro Hukum, Departemen Keuangan
pada tanggal
MENTERI KEUANGAN,
Formulir 1.5.N.M
LAMPIRAN
NOMOR........... TENTANG PENGHAPUSAN
SECARA MUTLAK PIUTANG NEGARA C.Q.
.......(PENYERAH PIUTANG*)...... ATAS NAMA
........(PENANGGUNG HUTANG).......
DAFTAR PIUTANG NEGARA YANG DIHAPUSKAN SECARA MUTLAK

Nama
No.
Penanggung
Hutang
(2)
(1)
1.
....(Nama)....
Nilai yang
Dihapuskan5
Surat Penetapan
Surat Pernyataan
KPKNL
Penghapusan Secara
PSBDT
Bersyarat
(Rp)
Nomor
Tanggal
Nomor
Tanggal
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
KPKNL
00,00
(No.
Identitas)....
Kantor .....
Jumlah
MENTERI KEUANGAN
Petunjuk pengisian:
1 Departemen/Kementerian Negara/Lembaga yang mengusulkan penghapusan Piutang;

2 Dalam hal Penanggung Hutang lebih dari 2 (dm), cukup disebutkan nama Penanggung Hutang
3 Menteri/Pimpinan Lembaga yang menandatangani surat usul penghapusan piutang kepada Menteri
Keuangan;
4 Jumlah Penanggung Hutang yang diusulkan pada surat usul penghapusan piutang;
5 Nilai usulan penghapusan tidak termasuk Biaya Administrasi Pengurusan Piutang Negara;
6 Dalam hal piutang negara berasal dari kerugian negara.
Form ulir 1.5. N.S

N O M O R ........../KM K.06/.........
TENTANG
PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT PIUTANG NEGARA C.Q.
...(PENYERAH PIUTANG)1
ATAS N A M A ...........(PENANGGUNG
HUTANG).... 2
MENTERI KEUANGAN,
Menimbang
a. b ah w a..... (Menteri/Pimpinan Lembaga)...... 3 dalam surat Nomor

..........tanggal........ telah mengusulkan penghapusan secara
bersyarat piutang negara atas nama ..... 4 (Penanggung
Hutang)... 2 dengan nilai Rp.......................... 5;
b. bahwa piutang negara atas nam a........2 (Penanggung
Hutang)........, telah diurus secara optimal oleh Panitia Urusan
Piutang Negara/Direktorat Jenderal Kekayaan Negara dan
telah dinyatakan sebagai Piutang Negara Untuk Sementara
Belum Dapat Ditagih (PSBDT);
c.
bahwa Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia

dalam surat Nomor.........tanggal......... telah memberikan
rekomendasi untuk menghapuskan secara bersyarat piutang
negara tersebut pada huruf b6;
d. bahwa usul penghapusan secara bersyarat atas piutang

negara tersebut pada huruf a telah memenuhi ketentuan
Peraturan Pemerintah Nomor 14 tahun 2005 tentang Tata
Cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah jo. Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 31/PMK.07/2005 tentang Tata
Cara Pengajuan Usul, Penelitian dan Penetapan Penghapusan
Piutang
Perusahaan
Negara/Daerah
dan
Piutang
Negara/Daerah;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu
menetapkan
Keputusan
Menteri
Keuangan
tentang
Penghapusan Secara
Bersyarat Piutang Negara c.q.
.... (Penyerah Piutang)1
Mengingat
Undang-undang Nomor 49 Prp Tahun 1960 tentang Panitia

Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Republik
Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 4286);
Formulir 1.5.N.S
3. Undang-undang
Nomor
1
Tahun
2004
tentang
Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4400);
Cara PenghapusanPiutang Negara/Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 31, Tambahan
Lembaran
Negara Republik
Indonesia Nomor 4388)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 33 Tahun 2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2006 Tahun 83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4652);
6. Keputusan Presiden N om or......./M T ah u n .......... ;
7.
Peraturan Menteri Keuangan

Nomor 31/PMK.01/2005
tentang Tata Cara Pengajuan Usul, Penelitian, dan Penetapan
Penghapusan Piutang Perusahaan Negara/Daerah dan
Piutang Negara/Daerah.
8.
Peraturan Menteri Keuangan Nomor

tentang Pengurusan Piutang Negara;
128/PMK.06/2007
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KEPUTUSAN
MENTERI
KEUANGAN
TENTANG
PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT PIUTANG NEGARA
C.Q.............. (PENYERAH
PIUTANG)1......ATAS
NAMA
....... (PENANGGUNG
HUTANG)......-(........4PENANGGUNG
HUTANG).
PERTAMA
Menetapkan Penghapusan Secara Bersyarat Piutang Negara atas

nama Penanggung Hutang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan Menteri Keuangan ini.
KEDUA
Penghapusan Secara Bersyarat Piutang Negara sebagaimana

dimaksud dalam Diktum PERTAMA tidak menghapuskan hak
tagih Negara terhadap Piutang Negara atas nama Penanggung
Hutang sampai dengan ditetapkannya Penghapusan Secara
Mutlak Piutang Negara.
KETIGA
Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Perdirjen KN Nomor Per - 05 - KN - 2009 PENGHAPUSAN PIUTANG NEGARA Search PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perdirjen KN Nomor Per - 05 - KN - 2009 PENGHAPUSAN PIUTANG NEGARA Search PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTOR a I t^JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

a. bahwa berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun

1. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2005 tentang Tata

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 102/PMK.01/2008

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL KEKAYAAN NEGARA

SALINAN s ^ i a i dengan aslinya

SISTEMATIKA PROKER PENGHAPUSAN

PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK ATAS PIUTANG INSTANSI

Penelitian Usui Penghapusan Pada Direktorat Hukum dan Informasi

D. Penyampaian Hasil Penelitian Direktorat Hukum dan Informasi

Penyampaian Usui Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah Pusat Kepada

Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Negara Kepada Direktur

PERTIMBANGAN PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT/MUTLAK ATAS PIUTANG

Penerimaan Surat Permintaan Pertimbangan Penghapusan

Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Piutang

Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Hukum dan

Penyampaian Pertimbangan Penghapusan Piutang Instansi Pemerintah

Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Daerah Kepada Kepala

PENERIMAAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KEPUTUSAN PENGHAPUSAN SECARA

Penerim aan Surat Keputusan Penghapusan Secara Bersyarat

PENERIM AAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KEPUTUSAN

Penerimaan Surat Keputusan Penghapusan Secara Mutlak

Penerbitan Surat Pernyataan Piutang Negara Telah Dihapuskan Secara

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Direktur Jenderal setelah menerima Surat Usul Penghapusan Secara

Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani usul penghapusan dalam

B. Penelitian Usul Penghapusan Pada Direktorat Piutang Negara

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

b. Formulir l.B .N dilengkapi konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara

Kepala Sub Direktorat Piutang Negara yang menangani usul penghapusan,

C. Penelitian Usul Penghapusan Pada Direktorat Hukum dan Informasi

Kepala Subdirektorat Peraturan Perundangan yang menangani usul

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

menyerahkan Nota Dinas permintaan penelitian dari Direktur Piutang

Kepala Seksi Peraturan dan Dokumentasi Hukum Piutang Negara dalam

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

D. Penyampaian Hasil Penelitian Direktorat Hukum dan Informasi kepada

Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani usul penghapusan dalam

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

konsep surat Direktur Jenderal kepada Menteri/ Pimpinan Lembaga

Konsep Nota Dinas Kepala Subdirektorat Piutang Negara II/III kepada

Meneliti, menandatangani, dan menyampaikan Nota Dinas kepada

menyampaikan konsep Nota Dinas Direktur Piutang Negara kepada

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

F. Penyampaian Penjelasan Usul Penghapusan Piutang Negara Kepada Direktur

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan, dalam waktu

Kepala Seksi Piutang Negara yang menangani penghapusan dalam waktu

B. Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Piutang

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

diketahui bahwa kelengkapan persyaratan belum terpenuhi, dilengkapi

C. Penelitian Permintaan Pertimbangan Penghapusan Oleh Bidang Hukum dan

Created on 3/27/2009 1:46:00 PM

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA