FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hafid Sarbaini

Nomor Identitas : 6171051901750001
Alamat : Jl. Alianyang Gg. Harapan Jaya No. 14
Telepon : 081349347418
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai
bukan sebagai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah (bagi pegawai Kementerian/Lembag
tanggungan negara ditulis
2.
sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti di
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsun
ini;
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegia
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Hafid Sarbaini
Alamat Rumah : Jl. Alianyang Gg. Harapan Jaya No. 14
2. No. Telp : 081349347418

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6171051901750001

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan Nama Sekolah/PT/Univ
1 SD - SD N 61 Pontianak
2 SMP - SMP N 9 Pontianak (Surat
Keterangan Kehilangan
Ijazah/STTB Nomor STPL/13-
C/I/2017
3 SMA - STM N 2 Pontianak
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.319.653.4-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Ringkasan Lingkup
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan

1
2
3
dst
E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Seminar /Lokakarya/
NO Tanggal Tempat
Simposium
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari dit
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikare
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Hafid Sarbaini
ESERTA PERORANGAN

awai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah/ yang sedang cuti diluar

aerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan

lan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Tahun Lulus
1987
-

1995

Status
Penyediaan
Tanggal Tanggal
Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan
 Panitia
Penyelenggara

b. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen

sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
dang-undangan.
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Supiansyah
Nomor Identitas : 6112091502900016
Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Sadpraja Jalur 6 No. 62
Telepon : 082251332800
Email : aiyan5675@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bukan
secarasebagai
hukum mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah (bagi pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah/ yang sedang cuti diluar
tanggungan negara ditulis
2.
sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Supiansyah
Alamat Rumah : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Sadpraja Jalur 6 No. 62
2. No. Telp : 082251332800

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6112091502900016

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan Nama Sekolah/PT/Univ Tahun Lulus
1 SD - SD N 15 Punggur 2003
2 SMP - SLTP KARYA NYATA Punggur 2006

3 SMA - SMA PELANGI NUSANTARA 2009

Punggur
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 93.877.221.7-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Status
Penyediaan
Ringkasan Lingkup Tanggal Tanggal
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Pekerjaan Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan
1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/ Panitia
NO Tanggal Tempat
Simposium Penyelenggara
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Supiansyah
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ramdan
Nomor Identitas : 6171042803580006
Alamat : Jl. 28 Oktober Komp. Golf
Telepon : -
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. tanggungan
Saya secaranegara
hukum ditulis
mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
2. sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Ramdan
Alamat Rumah : Jl. 28 Oktober Komp. Golf
2. No. Telp : -

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6171042803580006

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan Nama Sekolah/PT/Univ Tahun Lulus
1 SD - - -
2 SMP - - -
3 SMA - - -
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 15.475.519.3-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Status
Penyediaan
Ringkasan Lingkup Tanggal Tanggal
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Pekerjaan Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan
1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/ Panitia
NO Tanggal Tempat
Simposium Penyelenggara
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Ramdan
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aminudin
Nomor Identitas : 6171031802790003
Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Alpukat Permai
Telepon : 08971236479
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secaranegara
tanggungan hukum ditulis
mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
2. sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti di
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsun
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegia
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Aminudin
Alamat Rumah : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Alpukat Permai
2. No. Telp : 08971236479

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6171031802790003

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan
1 SD -
2 SMP -
3 SMA IPS
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.307.169.5-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Ringkasan Lingkup
No Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan

1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/
NO Tanggal
Simposium
1
 2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari dit
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikare
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Aminudin
RMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

rso Gg. Alpukat Permai

mendatangani Kontrak;
menterian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"

ngan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

rso Gg. Alpukat Permai

darso, Pontianak.

Nama Sekolah/PT/Univ Tahun Lulus

SD N 37 Pontianak 1995
SMP N 5 Pontianak 1998
PKBM Tunas Harapan (Paket C) 2009

URUN WAKTU 3 BULAN

Status
Penyediaan
Tanggal Tanggal
Lokasi Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan

Panitia
Tempat
Penyelenggara
a dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
a sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Budi JV
Nomor Identitas : 6171032412770007
Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso gg. Okta Mulia 2
Telepon : 082148652012
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secaranegara
tanggungan hukum ditulis
mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
2. sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti di
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsun
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegia
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Budi JV
Alamat Rumah : Jl. Kom Yos Sudarso gg. Okta Mulia 2
2. No. Telp : 082148652012

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6171032412770007

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan
1 SD -
2 SMP -
3 SMA IPS
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.307.129.9-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Ringkasan Lingkup
No Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan

1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/
NO Tanggal
Simposium
1
 2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari dit
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikare
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Budi JV
RMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

rso gg. Okta Mulia 2

mendatangani Kontrak;
menterian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"

ngan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

rso gg. Okta Mulia 2

darso, Pontianak.

Nama Sekolah/PT/Univ Tahun Lulus

SD N 37 Pontianak 1994
SMP N 14 Pontianak 1997
PKBM Beliung Maju (Paket C) 2006

URUN WAKTU 3 BULAN

Status
Penyediaan
Tanggal Tanggal
Lokasi Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan

Panitia
Tempat
Penyelenggara
a dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
a sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winarni
Nomor Identitas : 6208015502800002
Alamat : Jl. Husein Hamzah Komp. Dwi Ratna Indah 3 C-27
Telepon : 089521730606
Email : wiwinwinarni1502@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secaranegara
tanggungan hukum ditulis
mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
2. sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung m
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Winarni
Alamat Rumah : Jl. Husein Hamzah Komp. Dwi Ratna Indah 3 C-27
2. No. Telp : 089521730606

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6208015502800002

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan Nama Sekolah/PT/Univ
1 SD - MIN Teladan Bawamai
2 SMP - SMP N 5 Pontianak
3 SMA Perdagangan SMEA N 1 Pontianak
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 75.371.386.6-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Ringkasan Lingkup
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan

1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/
NO Tanggal Tempat
Simposium
1
 2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditem
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarena
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Winarni
RTA PERORANGAN

yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"

ang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
dak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Tahun Lulus
1993
1996
1999

Status
Penyediaan
Tanggal Tanggal
Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan

Panitia
Penyelenggara
 dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
undangan.
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PESERTA PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jondri
Nomor Identitas : 6171031303900013
Alamat : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Fajar Karya
Telepon : 087716214555
Email : aprianivivo11@gmailcom

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. tanggungan
Saya secaranegara
hukum ditulis
mempunyai kapasitas untuk mendatangani Kontrak;
2. sebagai berikut : " Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara"
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan peradilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data yang saya sampaikan sebagai berikut;

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : Jondri
Alamat Rumah : Jl. Kom Yos Sudarso Gg. Fajar Karya
2. No. Telp : 087716214555

3. Alamat Kantor : Jalan Kom Yos Sudarso, Pontianak.

No. Telp : (0561) 8127667
No. Fax : -
E-mail : rsudssma@yahoo.com

4. Nomor Identitas : 6171031303900013

B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No. Tingkat Pendidikan Pendidikan /Jurusan Nama Sekolah/PT/Univ Tahun Lulus
1 SD - SD N 68 Pontianak 2002
2 SMP - SMP N 17 Pontianak 2005
3 SMA Bisnis Manajeman SMK Etika/SMK 3 Pontianak 2008
4

C. DATA KEUANGAN
Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 69.394.026.4-701.000

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 BULAN

Status
Penyediaan
Ringkasan Lingkup Tanggal Tanggal
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pemberi Pekerjaan Kontrak dalam
Pekerjaan Masuk Keluar
Pelaksanaa
n Pekerjaan
1
2
3
dst

E. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Seminar /Lokakarya/ Panitia
NO Tanggal Tempat
Simposium Penyelenggara
1
2
3
dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif, dikarenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / di laporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 20 Desember 2019

Jondri