SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bertanggung jawab secara penuh atas besaran nilai limit yang kami ajukan dalam rangka
penjualan, yang bukan merupakan nilai wajar hasil inventarisasi dan penilaian
2. Penghitungan nilai limit pada Satker Sebagai Berikut:
a. Unit Eselon I :
b. Satker :
c. Nilai Limnit :
d. Kode Satker :
Perhitungan nilai limit tersebut dimaksud sebagaimana pada angka1, prinsip efisien, efektif dan
menghasilkan manfaat yang optimal bagi negara (antara lain penurunan nilai barang dimaksud apabila
tidak segera dilakukan penghapusan/pemindahtanganan, potensi biaya pemeliharaan yang harus
dikeluarkan, ketersediaan ruangan yang sudah tidak memadai dan sebagainya)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………….., ……………………

……………………………….
NIP. ………………………….