PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

SURAT IZIN PEMAKAIAN / PENYIMPANAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

PENGUASAAN DINAS KESEHATAN
NOMOR: …………………………………………

Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Operasional/KDO di lingkungan Dinas Kesehatan,

Pegawai Negeri Sipil :
Nama : dr. Redy Hanida
NIP : 19720403 200701 1 015
Pangkat / : Penata Tk I /
Golongan : III D
Jabatan : Kepala Puskesmas
DIIZINKAN

untuk memakai dan menyimpan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional yaitu :
Jenis Kendaraan : Mobil
Nomor Polisi : D 9982 V
Merk / Type : Suzuki APV / GC415V DLX MT
Warna : Silver
Nomor Mesin : G1541D363627
Nomor Rangka : MHGBN 42 V FJ 404018
No. Register BMD : 02.03.01.04.18.0001
Tahun Pembuatan : 2015

Dengan ketentuan :
1. Pemberian izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kepentingan dinas dan
penugasan pejabat / pegawai yang bersangkutan dan sewaktu-waktu dapat dilakukan
penarikan.
2. Pemakai berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya kehilangan / kerusakan
kendaraan dinas operasional dengan melengkapi kunci pintu, kunci stir, mengusahakan
alarm dan pengamanan lainnya.
3. Pemakai kendaraan dinas operasional bertanggung jawab atas segala pemeliharaan,
kerusakan dan kehilangan kendaraan yang dipakai, dan bersedia dikenakan Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemakaian kendaraan dinas operasional hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak
dibenarkan untuk pemakaian keperluan pribadi.

Soreang, 01 Agustus 2019

Pemakai Kendaraan Dinas Operasional Kepala Dinas Kesehatan

dr. Redy Hanida drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19720403 200701 1 015 NIP. 19621214 198803 2 004

Lembar 1 untuk Kepala Perangkat Daerah

Lembar 2 untuk unit pengurus BMD
lembar 3 untuk yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

SURAT IZIN PEMAKAIAN / PENYIMPANAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

PENGUASAAN DINAS KESEHATAN
NOMOR: …………………………………………

Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Operasional/KDO di lingkungan Dinas Kesehatan,

Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Jajang Jatnika S.Sos
NIP : 19670803 199103 1 006
Pangkat / : Penata
Golongan : III C
Jabatan : Kasubag Tata Usaha
DIIZINKAN

untuk memakai dan menyimpan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional yaitu :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Nomor Polisi : D 4032 V
Merk / Type : Yamaha RX-King 135cc
Warna : Putih
Nomor Mesin : 3 KA781662
Nomor Rangka : MH 33KA0156K807574
No. Register BMD : 02.03.01.05.01.0002
Tahun Pembuatan : 2006

Dengan ketentuan :
1. Pemberian izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kepentingan dinas dan
penugasan pejabat / pegawai yang bersangkutan dan sewaktu-waktu dapat dilakukan
penarikan.
2. Pemakai berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya kehilangan / kerusakan
kendaraan dinas operasional dengan melengkapi kunci pintu, kunci stir, mengusahakan
alarm dan pengamanan lainnya.
3. Pemakai kendaraan dinas operasional bertanggung jawab atas segala pemeliharaan,
kerusakan dan kehilangan kendaraan yang dipakai, dan bersedia dikenakan Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemakaian kendaraan dinas operasional hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak
dibenarkan untuk pemakaian keperluan pribadi.

Soreang, 01 Agustus 2019

Pemakai Kendaraan Dinas Operasional Kepala Dinas Kesehatan

Jajang Jatnika S.Sos drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19670803 199103 1 006 NIP. 19621214 198803 2 004

Lembar 1 untuk Kepala Perangkat Daerah

Lembar 2 untuk unit pengurus BMD
lembar 3 untuk yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

SURAT IZIN PEMAKAIAN / PENYIMPANAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

PENGUASAAN DINAS KESEHATAN
NOMOR: …………………………………………

Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Operasional/KDO di lingkungan Dinas Kesehatan,

Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Kustiawan Ruhyat
NIP : 19730304 199503 1 002
Pangkat / : Penata
Golongan : III C
Jabatan : Perawat
DIIZINKAN

untuk memakai dan menyimpan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional yaitu :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Nomor Polisi : D 4984 V
Merk / Type : Honda NF 12A1CF M/T
Warna : Hitam
Nomor Mesin : JBG1E1177958
Nomor Rangka : MH1JBG116EK178483
No. Register BMD : 239
Tahun Pembuatan : 2015

Dengan ketentuan :
1. Pemberian izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kepentingan dinas dan
penugasan pejabat / pegawai yang bersangkutan dan sewaktu-waktu dapat dilakukan
penarikan.
2. Pemakai berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya kehilangan / kerusakan
kendaraan dinas operasional dengan melengkapi kunci pintu, kunci stir, mengusahakan
alarm dan pengamanan lainnya.
3. Pemakai kendaraan dinas operasional bertanggung jawab atas segala pemeliharaan,
kerusakan dan kehilangan kendaraan yang dipakai, dan bersedia dikenakan Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemakaian kendaraan dinas operasional hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak
dibenarkan untuk pemakaian keperluan pribadi.

Soreang, 01 Agustus 2019

Pemakai Kendaraan Dinas Operasional Kepala Dinas Kesehatan

Kustiawan Ruhyat drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19730304 199503 1 002 NIP. 19621214 198803 2 004

Lembar 1 untuk Kepala Perangkat Daerah

Lembar 2 untuk unit pengurus BMD
lembar 3 untuk yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp.(022) 5897520 Fax. 022 – 5897521
Website : Http:\\ www.kesehatan.bandungkab.go.id
Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com

SURAT IZIN PEMAKAIAN / PENYIMPANAN KENDARAAN DINAS OPERASIONAL

PENGUASAAN DINAS KESEHATAN
NOMOR: …………………………………………

Dalam rangka penggunaan Kendaraan Dinas Operasional/KDO di lingkungan Dinas Kesehatan,

Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Herman Hidayat
NIP : 19630512 198501 1 001
Pangkat / : Penata Muda
Golongan : III B
Jabatan : Pengadministrasi Umum
DIIZINKAN

untuk memakai dan menyimpan 1 (satu) unit kendaraan dinas operasional yaitu :
Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
Nomor Polisi : D 2727 V
Merk / Type : Honda NF 100 SLD New Fit
Warna : Putih
Nomor Mesin : HB41E1765775
Nomor Rangka : MH1HB41156K766681
No. Register BMD :2
Tahun Pembuatan : 2006

Dengan ketentuan :
1. Pemberian izin bersifat sementara dan akan disesuaikan dengan kepentingan dinas dan
penugasan pejabat / pegawai yang bersangkutan dan sewaktu-waktu dapat dilakukan
penarikan.
2. Pemakai berkewajiban untuk mencegah / menghindari terjadinya kehilangan / kerusakan
kendaraan dinas operasional dengan melengkapi kunci pintu, kunci stir, mengusahakan
alarm dan pengamanan lainnya.
3. Pemakai kendaraan dinas operasional bertanggung jawab atas segala pemeliharaan,
kerusakan dan kehilangan kendaraan yang dipakai, dan bersedia dikenakan Tuntutan
Ganti Rugi (TGR) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Pemakaian kendaraan dinas operasional hanya untuk keperluan dinas/tugas, dan tidak
dibenarkan untuk pemakaian keperluan pribadi.

Soreang, 01 Agustus 2019

Pemakai Kendaraan Dinas Operasional Kepala Dinas Kesehatan

Herman Hidayat drg. Grace Mediana Purnami, M.Kes

NIP. 19630512 198501 1 001 NIP. 19621214 198803 2 004

Lembar 1 untuk Kepala Perangkat Daerah

Lembar 2 untuk unit pengurus BMD
lembar 3 untuk yang bersangkutan