PEDOMAN MUTU UPT PUSKESMAS TALUN

TAHUN 2017

JL. PANGERAN CAKRABUANA NO. 26 DESA KECOMBERAN KECAMATAN TALUN

KABUPATEN CIREBON TELP. (0231) 8801933
EMAIL : uptpuskesmastalun@gmail.com
KODE POS 45171
 BAB I
PENDAHULUAN

Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem

manajemen mutu UPT Puskesmas Talun. Semua ketentuan maupun persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen Mutu ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional UPT Puskesmas Talun.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran
secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu,
serta kepuasan pelanggan tercapai dalam aspek mutu.
A. LATAR BELAKANG
a. Profil Puskesmas
1. Gambaran Umum
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya( Permenkes No. 75 Tahun 2014 )
Kriteria Puskesmas Talun termasuk Puskesmas Pedesaan, sebagai lokasi
dan aksesbilitasnya dapat digambarkan wilayah kerja UPT Puskesmas Talun
terdiri dari 6 desa yang ada di Kecamatan Talun . Gedung Puskesmas Talun
berada di Jl. Pangeran Cakrabuana No. 26 Desa Kecomberan.
Peta Wilayah Puskesmas Talun

Cempaka

Kepongpongan

Kecamatan Sumber Kecomberan

Wanasaba Lor

Crb Girang
Wan. Kidul
 SEBARAN SASARAN JUMLAH PENDUDUK DI WILAYAH KERJA UPT
PUSKESMAS TALUN TAHUN 2017

Jumlah Penduduk Jumlah

No Kepadatan
Desa Rumah
. penduduk km2
L P Total Tangga

1. Kepongpongan 3.678 3.627 7.305 2.067 6,09

2. Kecomberan 3.819 3.563 7.382 1.929 4,34

3. Cempaka 3.550 3.252 6.802 2.141 4,42

4. Cirebon Girang 6.264 6.132 12.396 3.523 17,46

5. Wan. Kidul 3.519 3.342 6.861 1.820 4,24

6. Wanasaba Lor 2.291 2.252 4.543 1.278 3,32

Jumlah 23.121 22.168 45.289 12.758 5,56

JENIS DAN JUMLAH KETENAGAAN DI UPT PUSKESMAS TALUN

TAHUN 2017

No. Jenis Tenaga Jumlah Keterangan

1 Kepala Puskesmas 1 PNS ( dokter gigi )
2 Dokter umum 2 2PNS
3 Dokter gigi -
4 Bidan 14 9 PNS, 5 Honorer
5 Perawat 14 10 PNS, 1 PKD, 3 Honorer
6 Perawat gigi 2 PNS, Honorer
7 Sanitarian 1 PNS
8 Petugas gizi 2 1 PNS, 1 Honorer
9 Petugas imunisasi 1 PNS ( Bidan )
10 Petugas laboratorium 1 PNS ( Analis )
11 Pengelola obat 5 2 PNS , 3 Honorer
12 Tata usaha 4 1 PNS, 2 PKD,1 Honorer
13 Medrek 1 1 Honorer
14 Kebersihan 2 2 Honorer
15 Sopir 1 1 Honorer
16 Penjaga malam 1 1 Honorer
Jumlah 52

2. Visi dan Misi Organisasi

 Visi :
“Puskesmas Talun yang handal melalui pelayanan prima menuju masyarakat
yang mandiri untuk hidup sehat “

3. Misi :
a. Mewujudkan sumber daya manusia yang profesional
b. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau oleh
masyarakat
c. Memberdayakan masyarakat dalam bidang kesehatan melalui kerjasama
dengan lintas sektor

4. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan ( terlampir )

5. Motto
Memberikan solusi yang terbaik

6. Tata Nilai
“STARS”
S : Salam
T : Tanggap
A : Antusias
R : Respek
S : Solusi

b. KEBIJAKAN MUTU
Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas Talun telah menetapkan Kebijakan Mutu
Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh jajaran
pengelola dan seluruh karyawan puskesmas.Kebijakan Mutu tersebut adalah :
1. Setiap proses kegiatan yang dilakukan di Puskesmas selalu mengikuti
pedoman internal, Standar Opersional Prosedur ( SOP ) yang di tetapkan
dan di kembangkan dalam bentuk kegiatan inovasi.
2. Seluruh karyawan berkomitmen akan melaksanakan budaya malu yang
sesuai dengan tata nilai Puskesmas Talun yaitu STARS

Salam : Malu bila tidak menyapa pasien untuk memberikan

 perhatian
Tanggap : Malu bila tidak sigap dalam menangani masalah dan
keluhan pasien
Antusias : Malu bila tidak bersemangat menanggapi masalah dan
keluhan pasien
Solusi : Malu bila tidak menghormati dan menghargai pasien berserta
masalah dan keluhannya
Respek : Malu bila tidak menyelesaikan masalah yang di keluhkan
pasien

c. PROSES PELAYANAN
Proses pelayanan adalah rangkaian kegiatan yang menjelaskan bagaimana
pelayanan upaya kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan di Puskesmas Talun.
Adapun Jenis –jenis pelayanan yang ditetapkan di Puskesmas Talun adalah
sebagai berikut :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat meliputi :
(1) Pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
(2) Pelayanan kesehatan lingkungan
(3) Pelayanan KIA – KB yang bersifat UKM
(4) Pelayanan gizi yang bersifat UKM
(5) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
(6) Pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi :
(1) Pelayanan kesehatan jiwa
(2) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
(3) Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
(4) Pelayanan kesehatan olah raga
(5) Pelayanan kesehatan indra
(6) Pelayanan kesehatan lansia
(7) Pelayanan kesehatan kerja
(8) Pelayanan penyakit tidak menular
3. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian dan Laboratorium meliputi :
(1) Pelayanan pemeriksaan umum
(2) Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
(3) Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP
(4) Pelayanan gawat darurat
(5) Pelayanan gizi yang bersifat UKP
(6) Pelayanan kefarmasian
(7) Pelayanan laboratorium
 4. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
meliputi :
(1) Puskesmas Pembantu
(2) Puskesmas Keliling
(3) Bidan Desa
(4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

B. RUANG LINGKUP
Lingkup manual mutu ini disususn berdasarkan ISO-9001:2008 dan standart
akrditasi Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum,tanggungjawab manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat, Pelayanan klinis Perseorangan,dan Upaya Kesehatan
Pengembanagan dan Penunjang sebagaimana yang di uraiskan pada proses
pelayanan. Dalam Penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapakan manajemn risiko.

C. TUJUAN
Tujuan manual mutu disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Talun dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis ( UKP )

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
a. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 Tentang Praktek
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
b. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
tamabahan Lembaran Negara Republik Indonesia ;
c. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244 tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996bNomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik I ndonesia nomor 3637;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagaian Urusan
Pemerintah Antara pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah daerah
Kabupaten / Kota Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik I ndonesia nomor 8737;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sitem Informasi
Kesehatan.
g. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan.
h. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sitem Informasi
Kesehatan Lembaran Negara Republik I ndonesia Tahun 2012 Nomor 193;
i. Peraturan Pemerintah Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / kota;
j. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Bersumber Daya Manusia Kkesehatan di
Puskesmas ;
k. Peraturan Pemerintah Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perseorangan ;
l. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelengaraan
Laboratorium Puskesmas, Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 122;
m. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang kriteria Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Terpencil,Sangat Terpencil dan Fasiltas Pelayanan yang
tidak Diminati , Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153;
n. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Keparmasiaan di Puskesmas , Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 903;
o. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar tarip
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan;
p. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
q. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas , Klinik Pratama,, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan tempat
Praktek Mandiri Dokter gigi;
r. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
ibu, Bayi Baru Lahir dan anak Balita ( KIBLLA), lembaran Daerah Kabupaten
Cirebin Tahun 2009 Nomor 3, seri E .3;
s. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang Perubahan kedua atas
Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang organisasi, tugas,
fungi dan tatakerja, unit pelaksana teknis,Puskesmas pada Dinas Kesehatan
sebagiaman telah diubah dengan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 72 Tahun
2009 Tentang Perubahan kedududkan dan wilayah dan wilyah kerja unit
pelaksana teknis Puskesmas pada Dinas Kesehatan;
t. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440. Kep.196 / Dinkes/2016 tentang Pemberi
Izin Opersional unit pelaksana teknis Puskesmas Kabupaten Cirebon.
 u. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU
tahun 2007 tentang Penataan Wilayah Kerja Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

a. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, atauapun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
b. Efektifitas adalah sebagi kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efesien selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang
harus dicapai.
c. Efesian adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai
tujuan yang diinginkan, efesien, selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang
harus dicapai.
d. Kebijkan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi
tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point
dalam kebijan ini haruslah mencakup kometmen untuk mengikutsertakan
persyaratan dan meningkatkan keefektifan secara terus menerus dari suatu
sistem manajemen mutu dan harus konsisten dengan kebijakn organisasi
secara keseluruhan.
e. Kepuasaan Pelanggan adalah persaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi / kesannya terhadap pelayanan yang diterima.
f. Pasien adalah seorang individu yang mencari pelayanan / perawatan medis.
g. Pedoman / Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah- langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
h. Pelanggan adalah orang pasien atau pasien yang datang ke Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serat harapan tertentu untuk mendapatkan
pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
i. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permaslahan dalam rangka mencapai tujuan yang
telah di tentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang teredia secara
berhasil guna dan dan berdaya guna.
j. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselengaranya suatu proses (usaha, pembangunan. Proyek ). Antara sarana
dan prasaran tidak terlalu jauh berbeda , karena keduanya saling berkaitan dan
tidak dapat dipisahkan.
k. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diiningkan .
 l. Rekaman adalah keterang baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
m. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
n. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan/ program yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu`
o. Tindakan korektif adalah tindakan perbaian penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dan segi
pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah,
menganalisa akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya,
dan melaporkan kepad pihak manajemen
p. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan penjegahan penting dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permaslahan dalam
segala pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisa akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya serta melaporkan kepada pihak manajemen.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
 Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Puskemas Talun,
meliputi Upaya Kesehatan Perorangan serta Upaya Kesehatan Masyarakat dan
diimplementasikan dengan pengecualian pada klausul 7.3 persyaratan ISO
9001 :2008 tentang desain dan pengembangan. Hal ini dilakukan berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75 Tahun 2014 bahwa puskesmas, dalam hal
ini adalah UPT Puskesmas Talun merupakan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon. Oleh karenanya, UPT Puskesmas Talun tidak
melakukan proses desain dan pengembangan pelayanan mandiri. Adapun yang
tercakup dalam persyaratan umum meliputi :
a. Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Talun dibuat berdasarkan persyaratan
standar ISO-9001:2008.
b. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada
pihak luar dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.
c. Sumber daya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumber daya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai.
d. Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan
prinsip manajemen: Plan- Do–Check–Action (PDCA) dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Uraian sistem manajemen mutu Puskesmas Talun dalam pengendalian dokumen
dijelaskan dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
a. Dokumen level 1 : menjelaskan kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPT Puskesmas Talun.
b. Dokumen Level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan
proses atau proses manajemen mutu UPT Puskesmas Talun berupa Pedoman
Manual
c. Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan
kesehatan UPT Puskesmas Talun yang berupa formulir dan standar operasional
prosedur.
d. Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali dan proses penarikan dokumen yang kadaluarsa maupun
formulir-formulir, catatan-catatan hasil kegiatan serta dokumen lainnya.
Sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Talun didokumentasikan dalam
bentuk yang terdiri dari:
a. Dokumen bersdasarkan jenisnya
1. Dokumen Induk adalah dokumen asli sebagai dokumen yang berlaku di
puskesmas dalam kegiatan pelayanan.
 2. Dokumen terkendali adalah dokumen induk yang didistribusikan ke
masing- masing unit atau program sesuai dengan kegiatan dan diberi
stampel terkendali dan hanya beredar secara internal di Puskesmas.
3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen induk yang beredar di luar
puskesmas yang belum terjadi perubahan dan diberi stampel tidak
terkendali.
4. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang tidak berlaku karna adanya
perubahan dan di beri stampel kadaluarsa.
b. Dokumen berdasarkan sumbernya
1. Dokumen internal meliputi kebijakan manual mutu,rencana lima
tahunan,Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Pedoman /panduan ,
Kerangka acuan,Standar Operasional Prosedur (SOP)
2. Dokumen eksternal meliputi perundang –undangan dan pedoman –
pedoman yang diberlakuakan oleh Kemenkes, Dinkes
Provonsi/Kabupaten/kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan
bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dalam menjalankan administrasi
manajemen.
c. Pengendalian Dokumen
1. Administrasi manajemen dengan kode : A
2. Pelayanan Program ( Upaya Kesehatan Masyarakat /UKM) kode : B
3. Pelayanan Klinis ( Upaya kesehatan Perorangan/ UKP) kode : C
4. Standar Operasional Prosedur , disingkat : SOP
5. Daftar Tilik disingkat : DT
6. Kerangka Acuan, disingkat : KA
7. Surat Keputusan, disingkat : SK
8. Kebijakan, disingkat : KB
9. Dokumen Eksternal, disingkat : Dek
10. Manual Mutu, disingkat : MM
11. Pedoman Mutu, disingkat : PM

d. Penyimpanan Dokumen
1. Dokumen rekaman klinik/medic inaktof wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud di atas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan di simpan minimal 2 tahun pada setiap resep harus diberi
tanda :
(1) Umum : Resep Umum
(2) BPJS : untuk resep yang dditerima oleh peserta asuransi kesehatan
termasuk Jamkesmas
 (3) Penyimpanan dokumen atau arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen atau arsip aturan Pemerintah Kabupaten
Cirebon
(4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing - masing
kelompok pelayanan, sedangkan diadministrasi dan manajemen
( admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
program
e. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan peraturan Pemerintah Kabupaten
Cirebon
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
4. Urutan penomeran meliputi : Kode pelayanan, SK/SOP/KA, Nama
Puskesmas, Nomor urut SK/SOP/KA bulan terbit dan tahun terbit

C. PENGENDALIAN REKAMAN IMPLEMENTASI

Pengendalian rekaman di UPT Puskesmas Talun dipastikan teridentifikasi dengan
jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila
diperlukan.Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan atau program.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada Kepala UPT Puskesmas Talun
dan koordinator unit pelayanan atau program untuk:
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu
dan kepuasan pelanggan.
 c. Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen
mutu.
d. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
e. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan
sistem
g. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan

B. Fokus Pada Sasaran atau Pasien

Kepala Puskesmas, koordinator unit dan koordinator pelayanan atau program
terkait dengan pelanggan, berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang
pelanggan Puskesmas Talun
Koordinator unit pelayanan atau program memelihara dan senantiasa
memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan, sedangkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab untuk :
a. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh pelanggan
Puskesmas Talun.
b. Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada unit secara
tercatat
c. Memastikan setiap koordinator unit pelayanan / program yang berhubungan
dengan informasi persyaratan pelanggan bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
C. Kebijakan Mutu
a. Kebijakan Mutu adalah pernyataan resmi UPT Puskesmas Talun yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan .
b. Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi atau tujuan UPT Puskesmas Talun
c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan.
d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
UPT Puskesmas Talun.
e. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya
Kebijakan Mutu Puskesmas Talun adalah:
”Puskesmas Talun berkomitmen untuk memberikan pelayanan prima dan
terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus
menerus dan berkesinambungan”.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Kinerja/Mutu
a. Sasaran Mutu
Setiap unit menerapkan tata nilai STARS (Salam, Tanggap, Antusias, Respek,
Solusi )
1. Koordinator unit memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan
kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
2. Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung tercapainya visi
dan misi UPT Puskesmas Talun
3.Sasaran–sasaran setiap unit dipastikan terdokumentasi.
b. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas beserta setiap unit berkewajiban membuat perencanaan kerja (Renja)
termasuk :
1. Merencanakan sistem manajemen mutu
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
4. Memelihara atau mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing
5. Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu
6.Merencanakan peningkatan hasil kerja

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan atau pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a. Setiap pegawai struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Puskesmas
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan
disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal UPT Puskesmas Talun yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas yang bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Wakil
 manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sbb :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
i. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, oleh karena itu sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan memperhatikan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai
sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
terpenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan.
g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
h. Penyelenggaraan rapat koordinasi diatur dengan baik.
i. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1
(satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
sistem manajemen mutu

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

 a. Ketepatan waktu laporan SP3 setiap tanggal 5 ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon
b. Ketepatan laporan program setiap tanggal 30 ke Puskesmas Talun dan setiap
tanggal 5 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
c. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali.
d. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi dan dinotulenkan.
e. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasii
dilaksanakan.
f. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain:
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik atau keluhan pelanggan
3. Hasil kinerja atau hasil pelayanan
4. Hasil tindakan koreksi atau pencegahan
5. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
6. Rencana perubahan atau perbaikan sistem manajemen mutu

C. KELUARAN TINJAUAN
a. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
b. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil.
c. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

a. Ketersediaan sumber daya
1. Sumber daya untuk menjalankan sistem manajemen mutu untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh koordinator unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
b. Sumber Daya Manusia
1. Umum
 Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki
kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan, dan ketrampilan
yang sesuai
2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran
dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan terpenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
(1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
(2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
(3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
(4) Mengevaluasi efektif atau tidaknya tindakan yang telah diambil
(5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
(6) Meminta pelaksana Tata Usaha (TU) untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja
karyawan.
3. Sarana Kerja
(1) Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran serta persyaratan produk maupun proses, dipastikan terpenuhi.
(2) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun
fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
(3) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
(4) Pelaksana TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

a. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi baik untuk peleyelengaraan admistrasi manajemen, pelayanan UKM
maupun pelayanan klinis, prosedur penyediaan sumber daya diatur dalam
dokumen sistem manajemen mutu.
b. Penyediaan sumber daya manusia
 Penyediaan sumber daya manusia di Puskesmas Talun terlatih dan kompeten
yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan
peningkatan kompetensi diataur dalam dokumen sistem manajemen mutu
c. Infrastruktur
Pengelola insfrastruktur di Puskesmas Talun dijelaskan dalam uraian dokumen
terlampir sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat
pelayanan dan bangunan serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.

C. LINGKUNGAN KERJA PUSKESMAS

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha 5R (Ringkas, Rapih, Resik, Rawat, Rajin)
f. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

a. Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggaraan UKM diataur dalam dokumen sistem menejemen mutu
yang meliputi sebagai berikut:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian atau sistem pengadaan sarana prasarana yang berkaitan
dengan UKM :
 a. Pengendaliaan proses penyelengaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mamapu teleusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pematauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b.Pelayana KLINIS ( Upaya Kesehatan Perseorangan )
Penyelengaraan UKP diataur dalam dokukmen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut:
1. Perencanaan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembeliaan atau sistem pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaran UKP:
a. Pengendalian proses pelayana klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Indentifikasi dan teleusur
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesimen, rekam medis )
f. Manajemen resiko dan keselamata pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaan indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien atau pelaporan
insiden keselamatan pasien
c. Analisis dan tindak lanjut penerapan resiko
 d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses,Kinerja
d) Pemantuan dan pengukuran hasil layanan
4. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
5. Analisa data
6. Peningkatan berkelanjutan
7. Tindakan Korektif
8. Tindakan preventif
1. PERENCANAAN UKM, AKSES DAN PENGUKURAN KINERJA
a. Proses perencanaan mutu merupakan proses di mana di tetapkannya
kebijakan dan sasaran mutu Puskesmas dengan memperhatikan
persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang – undang yang berlaku.
Kebijakan dan sasaran mutu yang di tetapkan berikut persyaratan
pelanggan dan peraturan serta undang – undang yang berlaku akan di
gunakan sebagai acuan untuk menjalankan proses – proses berikutnya
yang telah di tetapkan.
b. Proses inti
Proses inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi – fungsi atau
bagian – bagian yang ada di dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk
memenuhi persyaratan yang di minta oleh pelanggan ataupun persyaratan
lainnya yang berlaku.
Proses inti pada UPT Puskesmas Talun terdiri dari aktivitas – aktivitas
manajemen administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan penyelenggaraan Pelayanan klinis atau Perseorangan (UKP)
Upaya Kesehatan Pengembangan dan Upaya Kesehatan Penunjang, yaitu :
Perencanaan Anggaran, Perencanaan Program, Pendaftaran Pasien, Klinik
Umum, Klinik Gigi, Klinik Kesehatan Ibu, Anak dan KB ( KIA / KB ),
Pelayanan lansia dan Penyakit Tidak Menular ( PTM ) Pelayanan
Manajemen Terpadu Balita Sehat ( MTBS ) Klinik Anak,Pelayanan Klinik
Penyakit Menular ( P2M : TB Paru,Kusta,Kulit,Kelamin ), Pelayanan Klinik
Lotus ( HIV / AIDS ) dan pelayanan Imunisasi, Pelyanan loket obat,
Pelayanan Konsultan Gizi, Pelayanan Konsultasi Penyakit Berbasis
lingkungan ( klinik sanitasi ) dan UGD.

2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN SASARAN

 Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Puskesmas Talun yang di
lakukan untuk mendukung pelaksanaan proses inti meliputi Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM ), yaitu Posyandu, Posbindu, dan meliputi fasilitas
sumber daya Puskesmas antara lain, kepegawaian, keuangan, pengadaan
perlengkapan keuangan Puskesmas, kalibrasi alat ukur, serta administrasi dan
manajemen yang terdiri dari kerjasama dan kemitraan, survei kepuasan
pelanggan, pengendalian dokumen dan data, pengendalian catatan mutu,
pencatatan dan pelaporan , sistem informasi Puskesmas.

3. PENYELENGGARAAN UKM
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggaraan UKM diataur dalam dokumen sistem menejemen mutu
yang meliputi sebagai berikut:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3.Pembelian atau sistem pengadaan sarana prasarana yang berkaitan dengan
UKM :
a. Pengendaliaan proses penyelengaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mamapu teleusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
5. Kepuasan pelanggan
6. Audit internal
7. Pemantauan dan pengukuran proses
8. Pematauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
4. PENGUKURAN ANALISA DAN PENYEMPURNAAN SASARAN KINERJA
A. Umum
a. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya.
b. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d. Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
1. Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
2. Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
3. Melakukan perbaikan secara terus-menerus
e. Metode pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
f. Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
B. Pengukuran dan pemantauan
a. Kepuasan pelanggan
1. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan
yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
2. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah terpenuhi.
3. Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b. Audit Internal
1. Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
2. Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh
Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
3. Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit
4. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
5. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
6. Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
8. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 9. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
10. Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
11. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
12. Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif

c. Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan atau program

1. Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan atau
program harus dipastikan keabsahannya.
2. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
3. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap produk.

d. Pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program Puskesmas

1. Pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan program
terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4. Pemantauan dan pengukuran pelayanan atau program puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang
dalam rencana monitoring pelayanan atau program yang dibuat oleh
Manajemen Representatif
5. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan / program
puskesmas harus dicatat termasuk petugas yang melaksanakan.
C. Pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai
a. Hasil seluruh pelayanan atau program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring pelayanan atau program
b. Hasil pelayanan atau program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur
d. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
pelayanan atau program puskesmas tidak sesuai. Di puskesmas
dinamakan persetujuan hasil pelayanan
e. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
 f. Bila pelayanan puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara
berikut ini:
1. Diperbaiki untuk menghilangkan ketidaksesuaian
2. Mengubah kegunaan
3. Mengizinkan penggunaan atau pengiriman atas persetujuan
4. Diproses ulang
g. Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
h. Bilamana pelayanan atau program puskesmas tidak sesuai, dan
diperbaiki, maka harus dilakukan verifikasi ulang.
i. Bilamana pelayanan atau program puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menangani akibat atau potensi akibatnya.
D. Analisis data
a. Data-data proses atau implementasi Sistem Manajemen Mutu harus
dikelola dengan baik
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c. Analisa data dilakukan oleh setiap koordinator unit atau program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing, proses /
melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan
tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
f. Data dianalisa untuk memantau :
1. Kepuasan pelanggan
2. Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan puskesmas
3. Karakteristik dan kecenderungan proses, pelayanan puskesmas
4. Kinerja pemasok
5. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
E. Tindakan koreksi/prevensi dan perbaikan terus menerus
a. Program perbaikan terus menerus
1. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas Sistem Manajemen Mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.
b. Tindakan koreksi dan prevensi
1. Penyebab terjadinya ketidaksesuaian, dipastikan dieliminasi /
dihilangkan agar tidak terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
puskesmas secara keseluruhan.
 3. Upaya tindakan koreksi atau prevensi dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
4. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dilakukan prosedur tindakan koreksi yang mencakup:
(1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
(2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
(3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
(4) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi
(5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi
5. Koordinator unit bertanggungjawab untuk memastikan tindakan
koreksi atau prevensi yang telah dilaksanakan berjalan efektif.
6. Tindakan koreksi atau prevensi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
7. Prosedur tindakan koreksi atau prevensi dipastikan dibuat

B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN )

Penyelengaraan UKP diataur dalam dokukmen sistem manajemen mutu yang
meliputi sebagai berikut:
1. Perencanaan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembeliaan atau sistem pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan UKP :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Idenetivikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesimen, rekam medis, dsb )
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaan indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien\pelaporan insiden
keselamatan pasien
c. Analisis dan tindak lanjut penerapan resiko
d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :

1) Umum
 2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses,Kinerja
d) Pemantuan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisa data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan preventif

1. PERENCANAAN PELAYANAN KLINIS

Proses perencanaan pelayanan klinis merupakan proses di mana di
tetapkannya kebijakan dan sasaran mutu Puskesmas dengan memperhatikan
persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang – undang yang berlaku.
Kebijakan dan sasaran mutu yang di tetapkan berikut persyaratan pelanggan
dan peraturan serta undang – undang yang berlaku akan di gunakan sebagai
acuan untuk menjalankan proses – proses berikutnya yang telah di tetapkan.

2. PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

a. Penentuan persyaratan – persyaratan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan
pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai sistem manajemen
mutu. Management representative mengidentifikasikan dan memastikan
persyaratan pelanggan untuk di penuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu
Puskesmas dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggung
Penanggung jawab unit pelayanan terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan
perbaikan.
b. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan
Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan, meliputi
1. Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan
2. Persyaratan lain yang di perlukan untuk pelanggan tertentu.
c. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif
dengan pelanggan mengenai :
1. Informasi pelayanan
2. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan – keluhan pelanggan
3. PEMBELIAN / PENGADAAN BARANG TERKAIT DENGAN PELAYANAN
KLINIS
a. Proses pembelian
Puskesmas Talun menjamin bahwa setiap barang yang di beli sesuai
dengan persyaratan – persyaratan yang di tetapkan. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur pengadaan barang di Puskesmas.
Tim pengadaan pengelolaan barang bertugas :
1. Menerapkan, memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan
2. Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan
yang di perlukan
Koordinator unit pelayanan terkait bertugas mengidentifikasikan kebutuhan
barang yang di butuhkan di unit pelayanan masing – masing.
Puskesmas Talun dapat memenuhi kebutuhan barang yang di perlukan oleh
pelanggan dalam proses pelayanan.
1. Yang di maksud dengan barang adalah :
a) Alat medis
b) Alat non medis
c) Obat – obatan
d) Bahan habis pakai
2. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menentukan kebutuhan
barang yang di perlukan dalam proses pelayanan.
3. Kegiatan pengadaan barang di lakukan oleh pengelola barang
4. Sebelum pegadaan barang di laksanakan semua persyaratan produk
harus di bahas secara jelas.
5. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu di buat sebelum
di laksanakan.
6. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit – unit yang lain, maka
harus di pastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan
unit – unit terkait.
7. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.
b. Informasi pembelian
Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang tepat
sebelum di komunikasikan ke rekana. Informasi memasukkan persyaratan
pembelian untuk persetujuan pembelian barang menurut kriteria meliputi :
1. Spesifikasi barang
2. Harga
3. Pembayaran
 4. Pengiriman
5. Pelayanan purna jual
c. Verifikasi barang yang di beli
Puskesmas Talun menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang di beli sesuai dengan
persyaratannya.
4. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
Penyelenggaraan upaya kesehatan klinis / perseorangan ( UKP ):
a. Pelayanan klinik umum rawat jalan
b. Pelayanan KIA / KB dan imunisasi
c. Pelayanan klinik lansia dan penyakit tidak menular ( PTM )
d. Pelayanan klinik gigi
e. Pelayanan klinik anak
f. Pelayanan klinik di Puskesmas pembantu ( 2 pustu )
g. Pelayanan klinik di Puskesmas keliling ( 5 titik Pusling 5 hari )
h. Klinik lotus HIV / AIDS
i. Klinik UGD
j. Klinik konsultasi gizi
5. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien berisi program –
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapain enam sasaaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
NO Unit Pelayanana SASARAN MUTU UMUM SASARAN
INDIKATOR
1. Jam buka Puskesmas pelayanan 100%
1. Pendaftaran rawat jalan : 07.00 s.d. 14.00
WIB.
2. Waktu tunggu pendaftaran 90%
maksimal ± 30 menit dari saat
dipanggil oleh petugas
pendaftaran dan siap diantar
oleh petugas RM
3. Kepatuhan terhadap SOP 70%
Pendaftaran
1. Jam Buka Pelayanan 07.00 s/d 100%
2. Klinik Umum
14.00 WIB
2. Waktu pelayanan di klinik 80%
umum +15 menit
3. Pemberiaan pelayanan dokter
4. Penggunan antibiotik secara
rasioanl
5. Kepusaaan pelanggan
6. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di klinik umum
1. Jam Buka Pelayanan 07.00 s/d 100%
3. Klinik MTBS
14.00 WIB
2. Waktu pelayanan di klinik MTBS 80%
+15 menit
3. Pemberi pelayanan dokter dan 80%
bidan yang sudah mengikuti
pelatihan MTBS
4. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di klinok MTBS
1. Jam Buka Pelayanan 07.00 s/d 100%
4. Klinik Gigi
14.00 WIB
2. Waktu pelayanan di klinik gigi 80%
+30 menit
3. Pemberi pelayanan dokter 80%
4. kepuasaan pelanggan
5. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di klinik gigi
1. Jam Buka Pelayanan 07.00 s/d
5. Klinik Santun lansia 100%
14.00 WIB
2. Waktu pelayanan di klinik
80%
santun Lansia +10 menit
3. Pemberi pelayanan dokter
4. Kepuasaan pelanggan 80%
5. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di klinik santun lansia
6. KIA 1. Pemberi pelayanan Bidan
100%
minimal pendidikan D3
2. Waktu pelayanan Imunisasi +15
80%
menit ANC + 15 menit
3. Kepuasaan pelanggan
4. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di KIA
7. Klinik KB 1. Prosentase tindakan KB MKJP < 80%
 30 menit yang dilakukan oleh
dokter atau bidan terlatih
2. Kejadian efek samping tindakan
KB 5%
3. Kepuasaan pelanggan
80 %
4. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan KB
8 UGD 1. Jam Buka Pelayanan 07.00 s/d
100%
14.00 WIB
2. Pasien terlayani tindakan ringan
+ 20 menit tindakan sedang + 20
80%
menit
3. Kepuasaan pealnggan
3. Pemberi pelayanan dokter 80%
4.Kepantuhan terhadap SOP 70%
pelayanan di UGD
5.Kepatuhan terhadap SOP 70%
pemasangan dan pemberian
cairan intravena
9. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Non racikan + 20 menit 80%
b. Racikan + 25 menit 80%
2. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
3. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayann di loket obat
1. Kelengkapan Rekam medis 80%
10 Rekam Medis selesai maksimal 1 X 24 Jam
2. Kelengakapan dalam pengisian
berkas rekam medis 70%

11. Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan

laboratorium
1. Hemoglobin : < 10 menit
2. Gula darah : < 10 menit
3. Urine : < 10 menit
80%
4. Asam urat : < 10 menit
5. Kholesterol : < 10 menit
6. PPTS : < 10 menit
7. HIV : 1 hari
8. BTA : 4 hari
2. Tidak adanya kesalahan 80%
pemberian hasil pemeriksaan
laboraturium
3. Kepatuhan terhadap SOP 70%
pelayanan laboratorium

12. Pencegahan dan Di setiap unit pelayanan dan

pengendalian infeksi petugas menggunakan APD 100%

Indikator prilaku petugas klinis 90 %

1.Mencuci tangan dengan sabun 100 %
 sebelum dan sesudah tindakan
2. Menggunakan APD
3. Menyapa pasien dengan 5 S
90 %
4. Petugas melakukan identifikasi
100 %
paisen dengan benar
5. memberikan konseling pada
90 %
pasien sebelum tindakan
100 %
6. Tidak melakukan recapping
setelah melakukan tindakan
penyuntikan

13. Kepuasan pelanggan Di setiap unit pelayanan setiap

80%
bulan

14. Jumlah keluhan Pelanggan/Pasien 10org/bln

15. Kepuasan Pelangga 90 %/bln

Masa tunggu pelanggan/pasien

16. diloket pendaftaran sampai Rekam 10mnt/ps
Medis siap diambil petugas unit
pelayanan
Kelengkapan pengisian dokumen
17. 100%
Rekam Medis selesai 5 jam
Kelengkapan pengisian dokumen
18. Informed consent setelah mendapat 100%
informasi jelas
Tanggapan dalam kasus darurat
19. (hotline) diukur dari penerimaan 30 mnt
pesan sampai pemberian tindakan
Peracikan resep obat pulpus
20. 20 mnt
Peracikan Obat tablet
21. 15 mnt
Tanggapan dalam kasus KLB
22. diukur dari penerimaan pesan 24 jam
sampai investigasi
Tanggapan dalam pencarian
23. 5 mnt
dokumen arsip administrasi/data
95 %/bln
24. Kehadiran Pegawai
Keterlambatan kehadiran kerja 10
25.
tanpa berita kali/bln
Pencegahan dan Pengendalian
26. Infeksi disetiap unit pelayanan dan 100%
petugas menggunakan APD

jumlah pengguna Puskesmas 1 %/bln

27.

SASARAN KESELAMATAN PELANGGAN

 100%
16 Tidak terjadi kesalahan identitas pelanggan/pasien

17 Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 100%

Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan

18 100%
keperawatan

100%
19 Pengurangan terjadinya infeksi di Puskesmas
Pengadaan pengamanan/papan peringatan area Puskesmas
20 100%
berisiko terjadi pelanggan jatuh/kecelakaan

NO JENIS UPAYA INDIKATOR SASARAN

KOORDINATOR TATA
USAHA
21 Manajemen Opersional Ada makna, keterkaitan dan ada
tolok ukur keberhasilan serta
pemahamannya
22 Visi Organisasi Ada makna, kesesuaian dengan ada
Puskesmas tujuan dan tolok ukur
keberhasilan serta
pemahamannya
23 Misi Puskesmas Ada makna, kesesuaian dengan ada
tujuan dan tolok ukur
keberhasilan serta
pemahamannya
24 Tata Nilai Ada analisis situasi, identifikasi ada
dan prioritas masalah, upaya
pemecahan masalah dengan
indikator keberhasilannya dan
dibuat POA serta Gan chart
25 Dokumen Perencanaan Masalahan kesehatan, ada
pencapaian visi, melaksanakan
fungsi dan explorasi akar
penyebab masalah serta
perumusan 4W+1H.
26 Di Pimpin Kepala Puskesmas, ada
dihadiri oleh seluruh karyawan
dan diperoleh keluaran Rencana
Kerja bulan yang akan datang.
27 Mini Lokakarya bulanan Sosialisasi masalah kesehatan ada
terkini, evaluasi kegiatan,
problem solving dan rencana
tindak lanjut serta dibuat
notulen, daftar hadir.
28 Di Pimpin Camat, dihadiri lintas ada
sektor disdik, kesra, PKK,
Agama dan KB serta LS lainnya,
membahas evaluasi kegiatan,
masalah kesehatan terkini,
 dibuat notulen dan daftar hadir.

Terisi lengkap, dilaporkan setiap

29 Lokakarya Triwulanan tanggal 2 bulan berikutnya, ada
dibuat penyajian data Penyakit
dan 10 besar penyakit,
ditandatangani pengelola
program SP3 dan Kepala
Puskesmas
30 Laporan LB 1 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian data (Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M), ditandatangani
pengelola program SP3 dan
Kepala Puskesmas
31 Laporan LB 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian data (Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M), ditandatangani
pengelola program SP3 dan
Kepala Puskesmas
32 Laporan LB 4 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian data (UKS,
Promkes, Kes. Gigi, dll),
ditandatangani pengelola
program SP3 dan Kepala
Puskesmas
33 Laporan Tahunan LSD 1 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian ketersediaan
sarana dan fasilitas pelayanan,
ditandatangani pengelola
SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
34 Laporan Tahunan LSD 2 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian sumber daya
manusia, ditandatangani
pengelola SP3/Program dan
Kepala Puskesmas
35 Laporan Tahunan LSD 3 Terisi lengkap, dilaporkan setiap ada
tanggal 2 bulan berikutnya,
dibuat penyajian ketersediaan
alat kesehatan, ditandatangani
pengelola SP3/Program SP3 dan
Kepala Puskesmas
36 Laporan Kejadian Luar Diisi lengkap W1 dan atau W2 ada
Biasa (KLB) dilaporkan setiap hari senin,
dibuat penyajian data KLB atau
 Wabah, ditandatangani
pengelola Program dan Kepala
Puskesmas.
37 Laporan Tahunan Ada kesesuaian dengan ada
perencanaan, data bulanan dan
tahunan, penyajian indikator
keberhasilan meliputi Input,
Proses, Out put dan Out come,
teridentifikasi masalah
pelaksanaan program dan
pencapaian program, dibuat
rencana tindak lanjut dan
rekomendasi.
38 Laporan Kegiatan Ada kesesuaian dengan output ada
program, indikator keberhasilan
meliputi input, proses dan
output, serta dibuat jadwal
kegiatan dan rencana tindak
lanjut serta rekomendasi.
MANAJEMEN OBAT
39 Kegiatan Permintaan a.Petugas puskesmas membuat ada
Obat permintaan obat menggunakan
form LPLPO
b. Semua kolom dalam LPLPO ada
diisi lengkap
c. Puskesmas menetapkan stok ada
optimum untuk setiap item obat
d. LPLPO ditandatangani kepala ada
puskesmas, petugas
puskesmas, kepala GFK Kab.
dan Kepala Dinas Kesehatan
e. LPLPO diarsipkan minimal 1 ada
(satu) tahun terakhir

40 Penerimaa obat a. Ada petugas khusus di ada

puskesmas yang bertugas
menerima obat
b. Petugas selalu memeriksa ada
kemasan dan bentuk fisik obat
pada saat penerimaan obat
c. Petugas memeriksa ada
kesesuaian antara obat yang
diterima dengan item obat yang
dikirim dan yang tercatat dalam
LPLPO
d. Petugas memeriksa dan ada
mencatat tanggal kadaluarsa
obat
e. Petugas penerima mencatat ada
dokumen penyerahan obat
dalam buku penerimaan obat
39 Pemeriksaan terhadap a. Petugas menolak/tidak ada
obat yang di ragukan menerima obat yang kadaluarsa
kualitasnya atau obat rusak
b. Petugas menyimpan secara ada
terpisah obat rusak/kadaluarsa
c. Terdapat buku catatan obat ada
rusak dan kadaluarsa
d. Terdapat Berita Acara ada
Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
e. Terdapat kesesuaian antara ada
obat rusak/kadaluarsa dengan
catatan
40 Lokasi dan kelengkapan a. Gudang obat terpisah dari ada
penyimpanan obat di ruang pelayanan
gudang b. Tersedia kartu stok minimal, ada
minimal 50% dari jumlah item
obat yang ada
c. Tersedia buku penerimaan ada
obat
d. Tersedia rak penyimpanan ada
atau pallet
e. Tersedia pengatur suhu ada
ruangan/AC
f. Tersedia cukup ventilasi, cukup
sirkulasi udara dan penerangan
41 Sarana / Gudang obat a. Jumlah obat sesuai dengan cukup
kapasitas gudang / tersedia
ruang yang cukup untuk
bergerak
b. Bersih, tidak berdebu, atap baik
gudang obat dalam keadaan
baik dan tidak ada yang bocor
c. Jendela mempunyai teralis ada
d. Sarana / Gudang Obat selalu ada
terkunci Kunci dipegang oleh
satu orang petugas
e. Bebas dari tikus, kecoa, dan Ya
tanda-tanda yang menunjukkan
tikus hidup di dalamnya
42 Fasilitas penyimpanan a. Tersedia lemari khusus ada
untuk narkotika
b. Tersedia lemari es khusus ada
untuk produk tertentu
c. Obat dikelompokkan dalam ada
jumlah yang mudah dihitung
d. Obat dengan kadaluarsa Ya
lebih pendek disimpan lebih
depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa
kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire First Out )
43 a. Untuk obat yang tidak Ya
mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan
berdasarkan kedatangannya.
Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan yang
datang belakangan (First in
first out)

NO JENIS UPAYA INDIKATOR SASARAN

44 Proses Distribusi a.tersedia rencana dan jadwal Ada
distribusi obat ke sub - unit
b. tersediapermohonan Ada
permintaan dari masing –
masing sub unit
c. tersedia catatan pengiriman, Ada
penerimaan, pemeriksaan
barang oleh sub unit.
d.tesedia sarana refaking Ada

45 Kegiatan Pelayanan Obat a. Petugas kamar obat mencatat ada

mutasi setiap item obat dalam
buku catatan harian pemakaian
obat
b. Resep yang telah dilayani ada
dicatat dan disimpan sesuai
dengan masing-masing
kelompok pasien (umum,
gakin/gratis, JKN, dll)
c. Arsip resep disimpan di ada
tempat khusus sekurang-
kurangnya selama 3 (tiga) tahun
d. Resep permintaan obat Ya
pasien Lansia disimpan terpisah
e. Setiap resep diberi nomor ada
urut tiap harinya
f. Resep lengkap dengan ada
mencantumkan nama penulis
resep, tanggal, nama obat,
jumlah, cara pakai, tanda
tangan, nama pasien,
umur/berat badan
Proses Pelayanan a. Tidak terdapat obat yang Ya
telah disimpan/dikemas dalam
wadah yang siap diberikan
kepada pasien
 b. Tidak mengambil obat dalam Ya
bentuk tablet/kapsul/kaplet
secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat berlebih Ya
di luar wadah obat ( petugas
kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke
dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain )
d. Tidak terdapat obat puyer Ya
yang telah terjadi

e. Jumlah obat yang diberikan Ya

sesuai dengan jumlah yang
tertulis pada resep
46 Cara penyerahan dan a. Petugas kamar obat Ya
pemberian informasi memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama
pasien setelah dipanggil
b. Petugas kamar obat Ya
memberikan informasi nama
obat, cara pemakaian, manfaat
obat, apa yang dilakukan bila
terdapat efek samping obat
c. Petugas kamar obat meminta Ya
pasien untuk mengulang
petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
d. Petugas memisahkan setiap Ya
jenis obat dalam kemasan yang
berbeda
e. Petugas kamar obat memberi Ya
etiket dan label pada kemasan
dengan nama pasien, tanggal,
cara pemakaian
NO JENIS UPAYA INDIKATOR SASARAN
47 Kegiatan Permintaan Alat Petugas puskesmas membuat ada
& Barang permintaan alat dan barang
dengan menggunakan surat
permintaan ke Koordinator TU

48 Penerimaan Alat dan a. Ada petugas khusus di ada

Barang puskesmas yang bertugas
menerima alat dan barang
b. Petugas selalu memeriksa ada
kemasan dan bentuk fisik alat
dan barang pada saat
penerimaan
 c. Petugas memeriksa ada
kesesuaian antara alat dan
barang yang diterima dengan
item alat dan barang yang
dikirim dan yang tercatat dalam
SBBK dan menandatangani
surat bukti terima, serta
mencatatnya dalam buku
penerimaan
d. Petugas mendistribusikan ada
kepada unit yang
membutuhkan dan
mencatatnya pada KIR
NO MANAJEMEN INDIKATOR SASARAN
KEUANGAN
49 Buku/catatan a. Dokumen lengkap (buku kas ada
Administrasi Keuangan berisi: uang masuk & uang
keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
b. Membuat catatan bulanan ada
uang masuk-keluar dalam buku
kas
c. Kepala Puskesmas ada
melakukan pemeriksaan
keuangan secara berkala
NO MANAJEMN INDIKATOR SASARAN
KETENAGAAN
50 Daftar Urut Kepangkatan Membuat daftar / catatan ada
kepegawaian petugas / Daftar
Urutan Kepangkatan (DUK)
lengkap
51 Arsip Kepegawaian Ada arsip kepegawaian semua ada
petugas (fc SK CPNS, PNS, SK
terakhir, ijazah pendidikan, SK
Penugasan, DP3/SKP, KGB,
Daftar Tunjangan Keluarga,
Biodata, surat Cuti, Kontrak
honorer)
52 Struktur Organisasi Ada Struktur organisasi, uraian ada
tugas dan jabatan.
53 Rencana Kerja Bulanan Ada rencana kerja bulanan dan ada
dan Tahunan tahunan bagi seluruh petugas.
54 Pembinaan Kepegawaian Puskesmas melakukan ada
pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian
DP3/SKP, pemberian
penghargaan, kesejahteraan
petugas, dan pemberian sanksi
55 Data Kepegawaian Puskesmas mempunyai data ada
keadaan, kebutuhan, Nakes,
Non Nakes, PNS, Non PNS, dan
 sesuai PP 32 Tahun1996 /
sesuai format rutin Jawa Barat

56 Kepegawaian Bidan Ada data keadaan dan ada

kebutuhan Bidan di Desa

57 Kepegawaian Fungsional Daftar pejabat fungsional yang ada

disusn per jenis tenaga,
membuat tugas pokok dan
fungsi sesuai dengan profesi,
membuat catatan kegiatan
harian, membuat DUPAK per
semester, DUPAK
ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
58 Data Fasilitas Kesehatan Ada data sarana pelayanan ada
kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya
59 Data Pendidikan Ada daftar Institusi Pendidikan ada
Kesehatan Kesehatan yang ada di wilayah
kerjanya
60 Manajemen
INDIKATOR KINERJA SASARAN
Jamkesmas/JKN
Dokumen a. Pengorganisasisan ada
Jamkesmas/JKN b. Data Kepesertaan Program ada
Jamkesmas/JKN
c. Data Keuangan Program ada
Jamkesmas/JKN
d. Laporan bulanan Program ada
Jamkesmas/JKN
e. Data rujukan Program ada
Jamkesmas/JKN
f. DPA/RKA dan Rencana ada
bulanan / POA Program
Jamkesmas/JKN
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR KINERJA SASARAN
61 Distribusi Kartu Data Distribusi Kartu Program ada
Askeskin/JKN PBI Jamkesmas/JKN PBI
61 Tim Pengelola Ada SK Tim Pengelola, ada
pertemuan rutin, notulen,
melibatkan lintas sektor.
62 Pelayanan Kesehatan a. Utilisasi 15 % ada
b. Konsultasi Medis ada
c. Tindakan Medis Kecil ada
d. Posyandu ada
e. PHBS ada
63 Pembinaan dan Ada pembinaan, laporan ada
Pengawasan pembinaan, arsip dan evaluasi
kegiatan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten
64 Laporan Jamkesmas/JKN Laporan pertanggungjawaban ada
keuangan program
 Jamkesmas/JKN : a. Sisa
dana tahun lalu, b. Total dana
Yankes tahun berjalan, c. Biaya
Pelkes yg dikeluarkan bulan ini
(untuk Yandas & persalinan),
d. Biaya Pelkes yang telah
dikeluarkan sampai dgn bulan
ini (BOP 40%)
NO KOORDINATOR INDIKATOR TARGET
KESEHATAN KELUARGA
65 Cakupan Pelayanan Ibu Hamil
98%
pertama (K1)
Cakupan Pelayanan Ibu Hamil
95%
(K4)
Cakupan persalinan Nakes 90%
Cakupan Kunjungan Neonatal
90%
Pertama (N1)
Cakupan Kunjungan Neonatal
90%
Kedua (N2)
Cakupan Kunjungan Neonatal
90%
Lengkap (N3)
Cakupan Persalinan oleh tenaga
85%
kesehatan (Pn)
Cakupan Kunjungan Nifas (Kf) 90%
Penanganan Komplikasi
Neonatal NK) 100%
20%
Kesehatan Ibu dan Anak Cakupan Neonatal Resti
20%
Cakupan Bumil Resti
Cakupan Bumil Resti yg dirujuk 95%
Cakupan Bumil resti yg
75%
ditangani
Cakupan penanganan
100%
Komplikasi obstetrik
Cakupan pelayanan Bayi Muda
(MTBM) 90%
Cakupan pelayanan balita sakit
(MTBS) 90%
Kemitraan dengan Paraji 100%
Cakupan Tumbuh Kembang
80%
Balita
Cakupan Tumbuh Kembang
anak Pra Sekolah 85%
66 KB Cakupan KB aktif (CU/PUS) 75%
Akseptor KB MJP aktif dg 20%
komplikasi
Akseptor KB MJP aktif dg 5%
kegagalan
67 UKS Cakupan pelayanan kesehatan 80%
anak sekolah dasar
 Penjaringan murid SD/ MI (kls
90%
I)
Cakupan Pemeriksaan SD/MI 95%
Cakupan pelayanan kesehatan
76%
remaja (PKPR)
68 USILA Cakupan Pelayanan Kesehatan
Usia Lanjut 65%
Pembinaan Posbindu 50%
69 Gizi Masyarakat Tingkat Cakupan Program (K/S) 90%
Tingkat partisipasi masyarakat
(D/S) 80%
Tingkat Pencapaian program
(N/D) 80%
Tingkat Cakupan Program (N/S) 45%
Cakupan kasus BGM < 15%
Cakupan Balita Bawah Garis
Merah (BGM/D) 5%
Cakupan distribusi vit A bayi 100%
Cakupan Vit. A Balita 2x/thn 90%
Cakupan Vit. A Bufas 2x/thn 80%
Cakupan Fe 1 Ibu Hamil 90%
Cakupan Fe 3 Ibu Hamil 90%
Cakupan Fe Ibu Nifas 80%
Cakupan Gizi buruk dpt
perawatan 100%
MP ASI Baduta Gakin 100%
ASI ekslusif 80%
Desa dg garam beryodium baik 90%
Desa bebas rawan gizi 80%
Cakupan balita gizi buruk
(BB/U) 1%
Cakupan balita gizi sangat
kurus (BB/TB)
0,5%
70 Pelayanan Pengobatan Cakupan penduduk yang
0,84
umum berobat ke Puskesmas
Cakupan pengobatan
3%
kunjungan rawat jalan
71 Pelayanan kesehatan Cakupan Kasus Katarak Gakin 40%
mata Cakupan Kasus Katarak Non
60%
Gakin
Cakupan Operasi Katarak
20%
Gakin
Cakupan Penjaringan Kelainan
80%
Refraksi Pada Anak SD/MI
Cakupan Penemuan Jenis
Kasus Penyakit Mata di 100%
Puskesmas
72 Pelayanan kesehatan Cakupan Operasi Katarak hasil
100%
indra penjaringan
Cakupan Penemuan Kasus Buta 0.6%
Katarak
 Cakupan Penemuan Kasus &
100%
rujukan
Cakupan Tindakan Operasi 100%
Cakupan Kejadian Komplikasi
100%
Operasi
73 Pelayanan kesehatan jiwa Cakupan Penemuan
30%
Kasus/deteksi dini
Cakupan Penemuan
30%
Kasus/deteksi dini
Cakupan Pemeriksaan dan
90%
Pengobatan Kasus
Cakupan Rujukan dan
100%
Konsultasi
Cakupan Penyuluhan 30%
Cakupan Penanganan Kasus 60%
74 Keperawatan Komunitas Cakupan Maternal 70%
(PHN)
Cakupan Bayi 70%
75 Usila Cakupan Usia Lanjut 70%
Cakupan Penyakit Kronis 70%
Cakupan Balita 70%
Cakupan Tindak lanjut
70%
Keperawatan Kunjungan rumah
Cakupan Cakupan tingkat
100%
Keluarga Mandiri IV
76 Kesehatan Gigi dan Mulut Cakupan Pelayanan 4%
Cakupan Konsul gigi bumil 45%
Cakupan SD UKGS 80%
Cakupan UKGMD 60%
Cakupan Pembinaan di
100%
Posyandu
Cakupan Pembinaan di TK 100%
Cakupan Pembinaan &
100%
Bimbingan Sikat Gigi di SD/MI
Cakupan Pemeriksaan gigi
100%
murid SD/MI (kls 1, 3 dan 5)
Cakupan Perawatan Gigi murid
100%
SD/MI
77 Kesehatan Olah Raga Pembinaan Kelompok Potensial 100%
Pemeriksaan Kesegaran
100%
Jasmani murid SD/MI
Ada Program berjalan 100%
Pos UKK terbentuk dan berjalan
100%
baik
78 UKK Ada Program berjalan 100%
Pos UKK terbentuk dan berjalan
100%
baik
Ada Tanaman obat keluarga di
100%
Puskesmas
79 Kesehatan Tradisonal Ada Tanaman obat keluarga di
100%
Puskesmas
80 Pengobatan Rasional Presentase penggunaan < 20 %
antibiotika untuk kasus ISPA
 Presentase penggunaan < 20 %
antibiotika untuk kasus diare
Presentase penggunaan injeksi < 20 %
untuk kasus mialgia
81 Laboratorium Rata-rata jumlah obat yang <3
diresepkan
Penggunaan injeksi < 10 %
Pemeriksaan Spesimen (Darah,
100%
Urin, faeces, Lain-lain = 4 jenis)
Jumlah seluruh pemeriksaan
10%
Lab. dari kunjungan Puskesmas
Jumlah Spesimen yang dirujuk
10%
dari seluruh pemeriksaan lab.
Angka kesalahan pemeriksaan
5%
BTA (error rate)
NO KOORDINATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PENYAKIT
82 TB Paru Penemuan Kasus 80%
Angka Kesembuhan 85%
Angka konversi sputum BTA 85%
Pengobatan penderita TB Paru
100%
(DOTS) BTA positif
83 Imunisasi UCI Desa 80%
TT1 95%
TT2 90%
POLIO 1 98%
POLIO 2 95%
POLIO 3 93%
POLIO 4 90%
HB Uniject 90%
DPT-HB Combo 1 98%
DPT-HB Combo 2 95%
DPT-HB Combo 3 93%
CAMPAK 90%
BCG 98%
DT Sekolah Dasar 95%
TT Sekolah Dasar 95%
Campak Sekolah Dasar 95%
84 ISPA Penemuan Kasus Pneumonia 10%
85 Diare Penemuan kasus Diare 13%
Jumlah kasus Diare yang diberi
100%
Oralit
86 PMS, HIV-AIDS Klien yg mendapat penanganan
95%
HIV/AIDS
PMS yg diobati 95%
87 Kusta Penemuan angka cacat tk.II <5%
88 Kesehatan Haji Pemeriksaan Tahap I Calon Haji 100%
Pelacakan Kesehatan Haji
100%
(K3JH)
NO KOORDINATOR BINA PERILAKU DAN PENYEHATAN
LINGKUNGAN
89 Bina Perilaku Pengunjung yang mendapat KIP 5%
 Materi & frekuensi penyuluhan
100%
kelompok di dalam gedung
Pengkajian dan pembinaan
44%
PHBS
Pembinaan Posyandu Purnama
55%
& Mandiri
Pembentukan desa siaga 60%
Materi Penyuluhan Kelompok
100%
Dalam Gedung
Upaya penyuluhan napza oleh
12%
Nakes
90 Penyehatan lingkungan Rumah Bebas Jentik (ABJ)
95%
Institusi yang dibina
70%
Inspeksi Sanitasi Sarana Air
75%
Bersih
Pembinaan Pokmair
75%
IS TTM
66%
Pembinaan TPM (2 x)
66%
IS Sarana sampah dan SPAL
55%
Pembinaan pembuangan
55%
sampah dan SPAL
Keluarga yang menghuni rumah
65%
syarat kesehatan
Keluarga yang memiliki akses
65%
jamban
IS TTU
75%
Pembinaan TTU (2 x)
75%
IS Pengelola pestisida 65%
Pembinaan peng. Pestisida ( 2 x) 65%
Pengawasan tempat potensial
60%
vektor
Pemberantasan induk vektor
penyakit di pemukiman 60%
penduduk
Desa/ lokasi potensial yang
mendapatkan pemberantasan 100%
vektor
 BAB VII
PENUTUP

I. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.
Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai
berlaku