PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
No. Identitas diri : 3374070206910001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan ANALISA HIDROLIKA DAN DIGITASI SERTA JDB CABANG
KARANGAWEN DAN CABANG KARANGANYAR pada Perusahaan Umum Daerah Air Minum
Tirta Kalijaga Pemerintah Kabupaten Demak, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 23 Januari 2020

CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
No. Identitas diri : 3374070206910001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan ANALISA HIDROLIKA DAN DIGITASI SERTA JDB CABANG MIJEN
DAN CABANG DEMAK BARAT pada Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Kalijaga
Pemerintah Kabupaten Demak, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 23 Januari 2020

CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
No. Identitas diri : 3374070206910001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan ANALISA HIDROLIKA DAN DIGITASI SERTA JDB CABANG
DEMAK TIMUR DAN CABANG WONOSALAM pada Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta
Kalijaga Pemerintah Kabupaten Demak, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 23 Januari 2020

CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
No. Identitas diri : 3374070206910001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
dan atas nama

Dalam rangka pengadaan PEMBUATAN DED JARINGAN PENGANTIAN PIPA ASBEN JL.
SUNAN KALIJAGA DAN PEMBUATAN DED JARINGAN DESA TRENGGULI WONOSALAM
pada Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Kalijaga Pemerintah Kabupaten Demak, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Semarang, 23 Januari 2020

CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT DAN
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
Jabatan dalam perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl Karanggawang RT 04 / RW 05 Kel.Kedungmundu
Kec. Tembalang,Semarang Kota, Jawa Tengah
Telepon/Fax : (024) 76417511 / 081226285059
Email : cv.sigmatunggalutama@gmail.com

Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa badan usaha dan manajemen perusahaan tidak
dalam pengawasan, tidak pailit dan tidak sedang dihentikan usahanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, 04 November 2019

Hormat kami,
CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
 TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
Jabatan dalam perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
Alamat Perusahaan : Jl Karanggawang RT 04 / RW 05 Kel.Kedungmundu
Kec. Tembalang,Semarang Kota, Jawa Tengah
Telepon/Fax : (024) 76417511 / 081226285059
Email : cv.sigmatunggalutama@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam (black list)
yang dikeluarkan oleh Kementerian Agraria dan Tata Ruang / Badan Pertanahan Nasional dan/atau
instansi/perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, 04 November 2019

Hormat kami,
CV SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
Alamat : Jl Karanggawang RT 04 / RW 05 Kel.Kedungmundu
Kec. Tembalang,Semarang Kota, Jawa Tengah
Telepon / Fax. : (024) 76417511 / 081226285059
Email : cv.sigmatunggalutama@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Dokumen Penawaran Adminisitrasi, Teknis
dan Harga berdasarkan Surat Akte Perubahan Terakhir Nomor : 19 Tanggal 28 Mei 2019.
2. Saya / dan manajemen perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan.
3. Saya / Perusahaan saya tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
4. Pimpinan dan pengurus perusahaan bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Semarang, 04 November 2019

CV SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur Utama

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDIKA PRADIFAN, ST
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : CV SIGMA TUNGGAL UTAMA
Alamat : Jl Karanggawang RT 04 / RW 05 Kel.Kedungmundu Kec.
Tembalang,Semarang Kota, Jawa Tengah
Telepon / Fax. : (024) 76417511 / 081226285059
Email : cv.sigmatunggalutama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya / Perusahaan saya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau Direksi yang tindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
menjalani sanksi pidana.
2. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Semarang, 04 November 2019

CV SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur Utama

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan Sanksi Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Semarang, 29 Januari 2020
CV SIGMA TUNGGAL UTAMA

ANDIKA PRADIFAN, ST
Direktur Utama

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Andika Pradifan, ST

Alamat : Jl Singosari Timur H-48 Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Tim Leader

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Andika Pradifan, ST
Tim Leader

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. Arief Setiawan, ST

 Alamat : Jl Kanfer Raya No. 55 Kabupaten Batang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Ahli Lingkungan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

M. Arief Setiawan, ST
Ahli Lingkungan

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Widowati, ST

Alamat : JL. PUSPOWARNO XI NO.36 Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Asisten Ahli Planologi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Titin Widowati
Asisten Ahli Planologi

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yogiswara Danurrachman

Alamat : Gedawang Permai 1 Blok I-7 Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Surveyor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Yogiswara Danurrachman
Surveyor

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azah Irma Putri

Alamat : Koto Tangah Kecamatan Akabiluru

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Surveyor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Azah Irma Putri

Surveyor

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deby A.B Sintia

Alamat : Jl AK Gani Guguk Randah Kec. Mandiangin Koto Selayan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Surveyor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Deby A.B Sintia

Surveyor

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiurlan Rania Sitompul

Alamat : Jl Ujung Pandang GG.Wibisono Laut Kec.Pontianak Kota

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Surveyor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Tiurlan Rania Sitompul

Surveyor

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aldiansyah Ramadhandhi

Alamat : Dusun 02 Gegesik Lor Kabupaten Cirebon

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Surveyor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Aldiansyah Ramadhandi
Surveyor

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Reza Afrizona Fauzih

Alamat : Jl Pucang Rinenggo Raya No. 26 Semarang

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Drafter

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Reza Afrizona Fauzih

Drafter

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hevliza Tiara

Alamat : Komp.RSS Azhar Permai Blok E No. 6 Kecamatan Sembawa

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi
Penelitian Kajian Usulan Penetapan Kelas Air dan Penghitungan Daya Tampung Sungai Samin untuk
Penyedia Jasa Konsultasi CV. SIGMA TUNGGAL UTAMA sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya dari bulan Maret 2020 s/d selesai dengan posisi sebagai Administrasi

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Semarang, 9 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Hevliza Tiara
Administrasi