Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEJA


JL. Teja No. 101 PAMEKASAN KODE POS 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / 890 / 432.301.1.1 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama

: Ariska Yulianto

Tempat Tgl Lahir

: Pamekasan, 03-07-1988

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: -

Alamat Lengkap

: Jl. Pintu Gerbang Kel. Bugih Kec.Pamekasan


Kab. Pamekasan

Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK surat keterangan ini
dipergunakan untuk : Persyaratan Menjadi Tenaga Enumurator Pengumpulan Data
Penglihatan

: Kanan Baik / Kiri Baik

Pendengaran

: Kanan Baik / Kiri Baik

Tinggi Badan

: 165 Cm

Berat Badan

: 70 Kg

Tensi

: 110 / 80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Golongan Darah

: -

Tes Buta Warna

: Tidak Buta Warna

Lain-lain

: -

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERLAKU 2 BULAN

Pamekasan, 06 Oktober 2016


Dokter Puskesmas Teja

dr. H. Nanang Suyanto, M.Si


NIP. 19691105 200212 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN


DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEJA


JL. Teja No. 101 PAMEKASAN KODE POS 69317
Telp. ( 0324 ) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 440 / 0294 / 432.301.1.1 / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Teja Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama

: MARKO PRASTIONO

Tempat Tgl Lahir

: PAMEKASAN, 27 03 1998

Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

Pekerjaan

: -

Alamat Lengkap

: JL. P.TRUNOJOYO GG.VII KEC. PAMEKASAN


KAB. PAMEKASAN

Pada pemeriksaan saat ini, secara klinis kesehatannya dalam keadaan BAIK / TIDAK BAIK surat keterangan ini
dipergunakan untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
Penglihatan

: Kanan Baik / Kiri Baik

Pendengaran

: Kanan Baik / Kiri Baik

Tinggi Badan

: 173 Cm

Berat Badan

: 50 Kg

Tensi

: 120 / 80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit

Golongan Darah

: B

Tes Buta Warna

: Tidak Buta Warna

Lain-lain

: -

Demikian surat keterangan dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BERLAKU 2 BULAN

Pamekasan, 13 AGUSTUS 2016


Dokter Puskesmas Teja

Dr. TRI PUSPITA NIRMALA


NIP. 19840927 201409 2 001

Anda mungkin juga menyukai