Pan

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACET

Jl Komando Hayam Wuruk No 9 Pacet Mojokerto, Kec. Pacet, Jawa Timur

Telp : (0321)691179

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 88/11/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr. CAESAAJI ISKANDARDINATA

NIP : 198609032020121003

Menerangkan Bahwa :

Nama WANDA DWI LUBRILLIYA

Jenis Kelamin Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : MALANG/06-07-1999

Amat PETAK, PACET, MOJOKERTO, PETAK, PACET, KABUPATEN

MOJOKERTO

Pekerjaan

TB/BB 158 cm /51 kg

Tekanan Darah 120180 MmHg

Golongan Darah A

Kesadaran COMPOS MENTIS

Nafas 20/menit

Detak Nadi 80/menit

Detak Jantung REGULAR

Buta Warna Tidak

Suhu 36”C

Catatan

Bahwa pada pemeriksaan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, surat keterangan ini
dipergunakan untuk keperluan PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya

KABUPATEN MOJOKERTO, 28 Maret 2023

Yang Diperiksa DokiniNenaga Medis