PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
E-Mail : pkmtapaktuan01@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ 40 /PKM-TT/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : PUTRA
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 14 Februari 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Gampong Lhok Keutapang
Kec. Tapaktuan Kab. Aceh Selatan
Tekanan darah : 118/81 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah :“ O “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT“ Keperluan: ’’ Untuk Pendaftaran Sekolah – SMA 10 Fajar Harapan ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 22 Januari 2021

Dokter Yang Menerangkan

dr. Ellia Puspita

NIP. 19840416 201103 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
E-Mail : pkmtapaktuan01@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ 41 /PKM-TT/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan Kecamatan
Tapaktuan Kabupaten Aceh Selatan menerangkan bahwa :

Nama : CUT HANNA LUQYANA AL HARIS

Tempat/Tgl Lahir : Banda Aceh , 17 November 2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln.Tgk.Tanoh Abee, Gampong Mulia No.16
Kec. Kuta Alam, Banda Aceh
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Tes Buta Warna : Normal
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 42 Kg
Golongan Darah :“ “

Setelah kami lakukan Pemeriksaan, Benar yang namanya tersebut di atas dalam
keadaan “SEHAT“ Keperluan: ’’ Untuk Pendaftaran Sekolah – SMA 10 Fajar Harapan ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tapaktuan, 22 Januari 2021

Dokter Yang Menerangkan

dr. Ellia Puspita

NIP. 19840416 201103 2 001