SURAT PERYATAAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Usamah Hanif Arvia Anak ke tiga dari Bp.
Soeharno dan Ibu Yetti Oktaviani, dengan ini menerangkan :
NIK
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
RT/RW
Desa/Kel
Kecamatan
Agama
Status Kawin
Pekerjaan

: 3276110504940002
: USAMAH HANIF ARVIA
: JAKARTA, 05-04-1994
: LAKI LAKI
Gol. Darah : : JL. JERUK KOMPLEK ARCO NO.10 /C.156
: 002 / 006
: DUREN SERIBU
: BOJONG SARI
: ISLAM
: MENIKAH ,
- KTP Lama (Belum Menikah)
: KARYAWAN SWASTA,
- KTP Lama (Pelajar)

Berdasarkan data tersebut adalah benar sesuai dengan KTP asli saya, dengan ini saya
menerangkan bahwa (Tidak Jadi Pindah/Mutasi Domisili ) ke daerah pindah yang
dimaksud sebelumnya. Dan benar adanya selama ini yang bersangkutan masih
tinggal/menetap di Jl. Jeruk Komp.ARCO No.10 /C.156 RT. 002/006 Duren Seribu Bojong
Sari Depok.
Demikianlah Surat Keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Depok, 18 Januari 2017

TTD

USAMAH HANIF ARVIA

Mengetahui

Ketua RT

Ketua RW