PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS RUMBAI

JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/0301-SEHAT/645

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan, bahwa :

Nama : Fadilah Azmi Munifah Sinurat

Tempat, tgl lahir : Medan, 16 September 1999 (Lk/Pr)
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl Putri Ayu RT 002 RW 010 Kel.Limbungan
Kec.Rumbai Pesisir

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas dalam keadaan :
1. Sehat / tidak Sehat
2. Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Keterangan ini diberikan untuk :

1. Melamar pekerjaan
2. Melanjutkan Pendidikan
3. Persyaratan mengurus SIM
4. Lain-lain/Melengkapi Persyaratan

Tinggi : 149 cm Pekanbaru, 19 Juni 2017

Berat Badan : 45 kg A/n.Kepala UPTD
Gol.darah : O Puskesmas Rumbai
Tensi : 100/70 mmHg

dr. E. Dewi Agustine

NIP : 19740821 200501 2 006
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RUMBAI
JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/0301-SEHAT/471

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan, bahwa :

Nama : NANDA CAMARA PRADESKA

Tempat,tgl Lahir : Rengat, 14 Desember 1998 (Lk/Pr)
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Harapan Kel.Umban Sari Kec.Rumbai

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas dalam keadaan :
1. Sehat / tidak Sehat
2. Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Keterangan ini diberikan untuk :

1. Melamar pekerjaan
2. Melanjutkan Pendidikan
3. Persyaratan mengurus SIM
4. Lain lain/Persyaratan Beasiswa

Catatan :

Tinggi : 159 cm Pekanbaru, 19 April 2017

Berat : 57 kg A/n.Kepala UPTD
Gol.darah : A+ Puskesmas Rumbai
Tensi : 110/70 mmHg

dr. N O F R I A N A
NIP : 19821111 200902 2005
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RUMBAI PESISIR
JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/0301-SEHAT/807

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan, bahwa :

Nama : Anissa Khalbi

Tempat, tgl lahir : Pekanbaru, 22 Desember 1997 (LK/PR)
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Yossudarso No: 389 RT/004 RW/003 Kel. Umban Sari Kec.
Rumbai

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas dalam keadaan :
1. Sehat / tidak Sehat
2. Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Keterangan ini diberikan untuk :

1. Melamar pekerjaan
2. Melanjutkan Pendidikan
3. Persyaratan mengurus SIM
4. Lain lain /Melengkapi Persyaratan KPPS

Catatan :

Tinggi : 155 cm Pekanbaru, 21 Juli 2017

Berat : 56 kg A/n.Kepala UPTD
Gol.darah : -S Puskesmas Rumbai
Tensi : 100/60 mmHg

dr.Gusti Ayu Herawati

NIP : 19730729 200604 2 007
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
UPTD PUSKESMAS RUMBAI PESISIR
JL.SEKOLAH NO.52 TELP.0761-53537
EMAIL : rumbaipesisir.2013@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 445/0301-SEHAT/1624

Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan, bahwa :

Nama : MARYATUN
Tempat, tgl lahir : Cilacap, 19 Mei 1972 (LK/PR)
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jl.Limbungan Gg Assyakur No.6 Lembah sari Kec. Rumbai
Pesisir

Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang tersebut diatas dalam keadaan :
1. Sehat / tidak Sehat
2. Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial

Keterangan ini diberikan untuk :

1. Melamar pekerjaan
2. Melanjutkan Pendidikan
3. Persyaratan mengurus SIM
4. Lain-lain/Persyaratan Menjadi Anggota KPPS

Catatan :

Tinggi : 163 cm Pekanbaru, 14 Desember 2016

Berat : 57 kg A/n.Kepala UPTD
Gol.darah : Puskesmas Rumbai Pesisir
Tensi : 130/70 mmHg