BUPATI DHARMASRAYA

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 189.1/ /KPTS-BUP/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sutan Riska Tuanku Kerajaan, SE

Jabatan : Bupati

Kabupaten : Dharmasraya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : dr. Tri Novita Wulan Sari

NRPTT : -

Satuan Kerja : RSUD Sungai Dareh

Kabupaten/ Kota : Dharmasraya

Provinsi : Sumatera Barat

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Kemenkes.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Sub Spesialis, maka Pemerintah Daerah akan mengusulkan
formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K).
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis maka
akan didayagunakan di Rumah Sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh
Kabupaten Dharmasraya Provinsi Sumatera Barat.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis
dan Rumah Sakit pengusul tersebut telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak
memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka yang bersangkutan
akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter
Gigi Spesialis-Subspesialis.
5. Bupati bersedia menyediakan anggaran bagi peserta PPDS/PPDGS yang akan kembali untuk
mengabdi di Rumah Sakit pengusul seperti sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas
tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Pulau Punjung, Desember 2021

an. BUPATI DHARMASRAYA

H. ADLISMAN, S.Sos.M.SI
 PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Provinsi Sumatera Barat (27573)

Telp. (0754) 40333, Fax. 07554-40332 email : Humas@dharmasraya.go.id

Website : www. dharmasrayakab.go.id,

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 189.1/ /KPTS-SEKDA/2021

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Adlisman, S.Sos.M.Si

NIP : 19690825 198902 1 002

Jabatan : Sekretaris Daerah

Kabupaten : Dharmasraya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

Nama : dr. Tri Novita Wulan Sari

NRPTT : -

Satuan Kerja : RSUD Sungai Dareh

Kabupaten/ Kota : Dharmasraya

Provinsi : Sumatera Barat

Telah kami setujui :

1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis melalui Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Kemenkes.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis/ Sub Spesialis, maka Pemerintah Daerah akan mengusulkan
formasi CPNS dan/atau Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K).
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis maka
akan didayagunakan di Rumah Sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh
Kabupaten Dharmasraya Provinsi Sumatera Barat.
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis
dan Rumah Sakit pengusul tersebut telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak
memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka yang bersangkutan
akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter
Gigi Spesialis-Subspesialis.
5. Pemerintah Daerah bersedia menyediakan anggaran bagi peserta PPDS/PPDGS yang akan kembali
untuk mengabdi di Rumah Sakit pengusul seperti sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan
fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya.

Pulau Punjung, Desember 2021

SEKRETARIS DAERAH,

H. ADLISMAN, S.Sos.M.SI
Pembina Utama Madya (IV/d)
NIP. 19690825 198902 1 002
 ` PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347, Sungai Dareh – 27573

Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Bapak Bupati Kabupaten Dharmasraya

Melalui Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Dharmasraya

Dari : Direktur RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya

Tanggal : November 2021

Nomor : 800/ / TS/ RSUD-2021

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk mengikuti seleksi calon Peserta

Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Angkatan XXVIII
Periode Januari 2022.

Pokok Persoalan : 1. Sehubungan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pengembangan

dan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor
DM.02.03/V/1843/2021 tentang Tata Laksana Penerimaan Calon
Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter
Gigi Spesialis Angkatan XXVIII dan Program Dokter
Subspesialis Angkatan X Kementerian Kesehatan Tahun 2022
Priode Januari 2022.
2. Dengan telah dibukanya Pendaftaran PPDS FK-Universitas
Padjajaran Semester Genap 2021/ 2022 Program Pendidikan
Dokter Spesialis Periode Januari 2022.
3. Dimana Ilmu Kedokteran terus berkembang, hingga untuk
meningkatkan Pelayanan Kesehatan di RSUD Sungai Dareh
khususnya Spesialis perlu penambahan Dokter Spesialis Anak.
Pra Anggapan : Dengan bertambahnya Dokter Spesialis Anak di RSUD Sungai
Dareh diharapkan dapat semakin meningkatkan dalam pelayanan
kesehatan terutama pada bayi dan anak di Kabupaten Dharmasraya
dan masyarakat pada umumnya agar menjadi lebih baik.

Fakta-Fakta : Sehubungan dengan kondisi Rumah Sakit yang hanya memiliki 2

(dua) Dokter Spesialis Anak tetap yang ada saat ini, sementara
yang Mempengaruhi RSUD Sungai Dareh dengan jumlah kebutuhan 3 (tiga) Dokter
Spesialis Anak. Maka dapat mempengaruhi peningkatan pelayanan
kesehatan masyarakat di RSUD Sungai Dareh.

Analisis : 1. Sesuai dengan hal tersebut diatas kegiatan ini akan diikuti oleh :
Nama : dr. Tri Novita Wulan Sari

Nip : -

Pangkat/ Gol : -
 Unit Kerja : RSUD Sungai Dareh, Kabupaten
Dharmasraya.

2. Biaya untuk pendidikan melalui Program Bantuan Pendidikan

Dokter Spesiali Kesehatan Angkatan XXVIII Kementerian
Kesehatan Tahun 2022.
Kesimpulan : Kegiatan pendidikan ini penting dilaksanakan untuk dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Dareh.

Saran : Dimohonkan kepada Bapak Bupati untuk dapat memberikan

pertimbangan dan izin kepada dokter tersebut diatas untuk dapat
mengikuti seleksi calon Peserta Program Pendidikan Dokter
Spesialis.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Sungai Dareh

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005

Pertimbangan / Saran :
Asisten :

Sekda :

Bupati :
 ` PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH

Alamat : Jl. Lintas Sumatera Km.2 PulauPunjung Telp/Fax. (0754) 40053, 40347, Sungai Dareh – 27573

Website : www.rsud_dharmasrayakab.go.id,

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kabupaten Dharmasraya

Dari : Direktur RSUD Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya

Tanggal : November 2021

Nomor : 800/ / TS/ RSUD-2021

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk mengikuti seleksi calon Peserta

Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Angkatan XXVIII
Periode Januari 2022.

Pokok Persoalan : 1. Sehubungan dengan Surat Edaran Kepala Badan Pengembangan

dan Pemberdayaan Sumberdaya Manusia Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor
DM.02.03/V/1843/2021 tentang Tata Laksana Penerimaan Calon
Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter
Gigi Spesialis Angkatan XXVIII dan Program Dokter
Subspesialis Angkatan X Kementerian Kesehatan Tahun 2022
Priode Januari 2022.
2. Dengan telah dibukanya Pendaftaran PPDS FK-Universitas
Padjajaran Semester Genap 2021/ 2022 Program Pendidikan
Dokter Spesialis Periode Januari 2022.
3. Dimana Ilmu Kedokteran terus berkembang, hingga untuk
meningkatkan Pelayanan Kesehatan di RSUD Sungai Dareh
khususnya Spesialis perlu penambahan Dokter Spesialis Anak.
Pra Anggapan : Dengan bertambahnya Dokter Spesialis Anak di RSUD Sungai
Dareh diharapkan dapat semakin meningkatkan dalam pelayanan
kesehatan terutama pada bayi dan anak di Kabupaten Dharmasraya
dan masyarakat pada umumnya agar menjadi lebih baik.

Fakta-Fakta : Sehubungan dengan kondisi Rumah Sakit yang hanya memiliki 2

(dua) Dokter Spesialis Anak tetap yang ada saat ini, sementara
yang Mempengaruhi RSUD Sungai Dareh dengan jumlah kebutuhan 3 (tiga) Dokter
Spesialis Anak. Maka dapat mempengaruhi peningkatan pelayanan
kesehatan masyarakat di RSUD Sungai Dareh.

Analisis : 1. Sesuai dengan hal tersebut diatas kegiatan ini akan diikuti oleh :
Nama : dr. Tri Novita Wulan Sari

Nip : -

Pangkat/ Gol : -

Unit Kerja : RSUD Sungai Dareh, Kabupaten

Dharmasraya.
 2. Biaya untuk pendidikan melalui Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXVIII
Kementerian Kesehatan Tahun 2022.
Kesimpulan : Kegiatan pendidikan ini penting dilaksanakan untuk dapat
meningkatkan pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Dareh.

Saran : Dimohonkan kepada Bapak Sekretaris Daerah untuk dapat

memberikan pertimbangan dan izin kepada dokter tersebut diatas
untuk dapat mengikuti seleksi calon Peserta Program Pendidikan
Dokter Spesialis.

Demikianlah disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD Sungai Dareh

drg. Chusnul Chotimah Subekti, MPH

NIP. 19730412 200312 2 005

Pertimbangan / Saran :
Asisten :

Sekda :