LAMPIRAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SUNGAI DAREH,

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI
DI RSUD SUNGAI DAREH

KEBIJAKAN PELAYANAN SERAGAM DAN TERINTEGRASI

DI RSUD SUNGAI DAREH

1. Pelayanan Instalasi
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Kamar Operasi, Rawat Inap,
Rawat Intensif, Laboratorium, farmasi, Radiologi dilaksanakan 24
jam. Pelayanan Rawat Jalan, Unit Penunjang Medik, dilaksanakan
sesuai dengan jam kerja dan prosedur yang berlaku.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien dengan alokasi sumber daya yang sama antara lain status
klinis dan pemeriksaan diagnosis untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
c. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku
serta sesuai etika profesi, etika RS dan etiket RS yang berlaku.
d. Rumah sakit memberikan asuhan yang seragam bagi semua pasien
dalam formulir pencatatan terpadu
e. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikordinasikan diantara
berbagai unit kerja dan pelayanan oleh seorang DPJP
f. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pelayanannya wajib
selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan alat pelindung
diri (APD).
g. Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis
antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form
asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur
klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan
regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

2. Rumah sakit melakukan kredensial, rekredensial, bagi semua tenaga

profesional.

3. Identifikasi Pasien:
a. Setiap pasein yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasein.
b. Prosedur identifikasi menggunakan NAMA, NO. MEDICAL RECORD
dan TANGGAL LAHIR, JENIS KELAMIN, disesuaikan dengan tanda
pengenal resmi pasein.
c. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk
darah, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium klinis, serta sebelum tindakan/ prosedur
dan transfer pasien.
d. Rumah sakit menggunakan gelang identifikasi berwarna biru untuk
laki-laki dan warna pink untuk wanita, kuning untuk pasien
beresiko jatuh , merah untuk pasien alergi, ungu untuk do not
resuscitate (DNR), putih untuk keterbatasan ekstermitas dan abu-
abu untuk terpasang implant radio aktif .
 -2-

e. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi

kegawatdaruratan pasien di IGD, HCU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang pasien.

4. Transfer/ perpindahan didalam rumah sakit :

a. Penerimaan atau perpindahan pasien ke dan dari unit pelayanan
intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang
telah ditetapkan

5. Transfer keluar rumah sakit :

a. Rujukan ke rumah sakit atau sarana kesehatan ditujukan kepada
unit atau individu secara spesifik.
b. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
c. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
selama transportasi.
d. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit
penerima.
e. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien

6. Penundaan pelayanan :
a. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan oleh DPJP

7. Pemulangan pasien :
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan dalam waktu 48
jam pertama setelah pasien masuk rawat inap.

8. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit harus sesuai dengan hukum dan
peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi
dan pemeliharaan
b. Pasien yang akan ditransportasi dengan menggunakan ambulan
rumah sakit wajib dimonitor.

9. Hak pasien dan keluarga :

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib peraturan yang
berlaku di Rumah sakit
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien,
mendapat informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan
kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, tanpa
diskriminasi, memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu,
anti diskriminasi dan efektik dengan mengutamaan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit
d. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional, membuat,
melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan Rumah Sakit
sebagai acuan dalam melayani pasien
e. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas pelayanan dan kualitas pelayanan
yang didapatkan
 -3-

g. Memilih Dokter dan Kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan

ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
Dokter lain yang mempunyai SIP baik didalam maupun diluar
Rumah Sakit
i. Memdapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medis
j. Mendapat informasi mengenai diagnostik dan tatacara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
k. Memberikan persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
l. Pendampingan keluarga pada kondisi kritis
m. Menjalan ibadah sesuai dengan kepercayaan yang dianutnya
selama itu tidak menganggu pasien lainnya
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah sakit
terhadap dirinya
p. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
q. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar, baik
secara perdata maupun pidana
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan

10. Penolakan pelayanan dan pengobatan ;

a. Rumah sakit memberitahu hak pasien dan keluarga untuk menolak
atau tidak melanjutkan pelayanan dan pengobatan.
b. Rumah sakit menghormati pasein dan keluarganya tentang
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi
atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (DNR)

11. Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyedia pelayanan resiko tinggi :
a. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk
pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi. Pasien resiko
tinggi meliputi :
 Pasien emergency
 Pasien dengan penyakit menular
 Pasien koma
 Pasien dengan alat bantu hidup dasar
 Pasien immuno-supressed
 Pasien dialisis
 Pasien dengan restraint
 Pasien dengan resiko bunuh diri
 Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan
Pelayanan resiko tinggi meliputi :
 Pelayanan pasien dengan penyakit menular
 Pelayanan pasien yang menerima dialisis
b. Rumah sakit memberikan pelayanan resusitasi
 -4-

c. Rumah sakit mengindentifikasi staf untuk dilatih memberikan

resusitasi yaitu staf medis dan non medis (sekuriti, sopir, petugas
registrasi, kasir dan customer service)
d. Rumah sakit mengatur penanganan, penggunaan dan pemberian
darah dan produk darah.
e. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
f. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan tubuh (immune-suppressed)
g. Rumah sakit mengatur perawatan pasien yang dialisis.
h. Rumah sakit mengatur penggunaan alat pengekang (restraint) dan
perawatan pasien yang memakai alat pengekang
i. Rumah sakit mengatur perawatan lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang beresiko.

12. Pelayanan pasien tahap terminal :

a. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir
kehidupannya.

13. Asesmen pasien :

a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi
kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses assemen yang baku.
b. Asesmen diberikan oleh staf yang kompeten sesuai perizinan,
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi.
c. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
d. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kodisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.
e. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap,
atau sebelum tindakan dirawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
f. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak assemen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
g. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge planning)
h. Semua pasien dilakukan assemen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
i. Data dan informasi assemen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

14. Manajemen obat :

a. Monitoring instruksi obat pasien harian tergambar dalam Kartu
Instruksi Obat (KIO) pada unit pelayanan pasien, sudah
ditandatangani DPJP dan diantar ke bagian farmasi.
b. Elektrolit konsentrat tidak berada diunit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja diarea tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
 -5-

c. Elektrolit konsentrat yang disimpan diunit pelayanan pasien diberi

label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restricted access).

15. Manajemen nutrisi :

a. Pasien diskrining untuk status gizi
b. Penyiapan, penyimpanan dan penyajian makanan dengan cara
mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan.

16. Manajemen nyeri :

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa
sakit dan dilakukan assemen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pada pasien yang membutuhkan penanganan nyeri lebih lanjut
dikonsulkan kepada tim manajemen nyeri untuk tatalaksana
selanjutnya.

17. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Dilakukan penandaan yang dapat dikenali pada pasien operasi oleh
DPJP untuk identifikasi lokasi operasi yang melibatkan pasien
dalam proses penandaan/ pemberian tanda
b. Menggunakan daftar ceklis untuk melakukan verifikasi pra-operasi
tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat / benar dan
fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat /
mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan

18. Hand hygiene :

a. Semua staf harus mampu melakukan cuci tangan sesuai panduan
yang berlaku.
b. Staf berkewajiban mengedukasi pasien dan keluarga cuci tangan
sesuai panduan yang berlaku.

19. Resiko jatuh :

a. Penerapan asesmen awal resiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap beresiko
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja.

20. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

a. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) menjadi
hak pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku di Rumah sakit
b. DPJP di HCU adalah dokter spesialis anestesi dan dokter spesialis
penyakit dalam kecuali atas permintaan pasien
c. DPJP bertanggung jawab terhadap semua pelayanan kepada pasien
d. DPJP wajib melengkapi berkas rekam medis pasien
e. DPJP wajib memenuhi hak pasien.

21. Komunikasi efektif

a. Komunikasi yang efektif diseluruh RSUD Sungai Dareh.
 -6-

b. Rumah sakit menggunakan sistem komunikasi SBAR dalam

melaporkan kondisi pasien untuk mengingkatkan efektifitas
komunikasi antar pemberi layanan.
c. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap
akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis, membaca kembali dan
mengkomfirmasi ulang (TBAK) terhadap perintah yang diberikan.
d. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang bertugas.

22. Pelayanan sedasi ringan yang dilaksanakan oleh tenaga medis yang
kompeten dan menjadi tanggung jawab masing-masing.

23. Manajemen di Instalasi

a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali
d. Setiap bulan wajib membuat laporan .
e. Rumah sakit menyediakan pelatihan tentang mutu dan
keselamatan pasien ketentuan yang berlaku

24. Kesehatan dan Keselamatan Kerja

a. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja)
b. Rumah sakit mendukung memberikan perlindungan pada seluruh
orang dan benda yang berada dalam lingkungan rumah sakit.
c. Terwujudnya bangunan gedung sesuai fungsi yang ditetapkan dan
yang memenuhi persyaratan teknis ; keselamatan, kesehatan,
kenyamanan dan kemudahan serta kelestarian lingkungan
d. Setiap pengadaan bahan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup
e. Setiap pengendalian B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup
f. Setiap penanggulangan B3 harus mengupayakan Kesehatan dan
Keselamatan Kerja serta pencegahan pencemaran lingkungan hidup
g. Penanganan kecelakaan bahan kimia sesuai dengan prosedur
bahan
h. Apabila terjadi bencana maka proses evakuasi pasien yang tidak
dapat berjalan sendiri diangkat menggunakan tandu atau kain 2
lapis (sprei dan boven laken), evakuasi menuju titik berkumpul

25. Peralatan di Instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin
semua sediaan farmasi tetap dalam kondisi yang baik.

Ditetapkan di Dharmasraya
Direktur

Drg. Chusnul chotimah subekti, MPH