FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

SPOP
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
BADAN KEUANGAN DAERAH No. Formulir :
Jl. Onje No. 4 Purbalingga Telp. (0281) 891098 SURAT PEMBERITAHUAN
Jl. Sidodadi No. 2 Telp. (0281) 896216 OBJEK PAJAK

1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data/ 2. Pemutakhiran Data/ 3. Penghapusan Data

Objek Baru Update Data Lama

PROV KAB KEC KEL/DES BLOK No. URUT KODE

2. NOP 3 3 0 3
3. NOP BERSAMA 3 3 0 3

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU

4. NOP ASAL 3 3 0 3
5. No. SPPT LAMA

B. DATA SUBJEK PAJAK

6. NOMOR KTP (NIK)

7. STATUS WP 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa

8. PEKERJAAN 1. PNS *) 2. ABRI *) 3. Pensiunan *) 4. Badan 5. Lainnya

9. NAMA SUBJEK PAJAK

10. NPWP 11. No. TELP/HP.

12. ALAMAT SUBJEK PAJAK 13. BLOK/KAV/NOMOR

14. RW. 15. RT. 16. KELURAHAN/DESA

17. KABUPATEN/KOTA 18. KODE POS

C. DATA LETAK OBJEK PAJAK

19. No. PERSIL 20. ALAMAT OBJEK PAJAK

21. BLOK/KAV/NOMOR 22. RW. 23. RT. 24. KELURAHAN/DESA

D. DATA TANAH
25. LUAS TANAH M2 (Diisi oleh
26. ZONA Petugas)
NILAI TANAH

27. JENIS TANAH 1. Tanah + 2. Kavling 3. Tanah 4. Fasilitas Umum

Bangunan Siap Bangun Kosong

Catatan: *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiunan.
 FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
E. DATA BANGUNAN

28. JUMLAH BANGUNAN UNIT

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 10 ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga No.15 Tahun 2012.
29. NAMA SUBJEK PAJAK/ 30. TANGGAL 31. TANDA TANGAN
KUASANYA

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat Kuasa harap dilampirkan;

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak, supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak;
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Pasal 10 ayat (2) Perda No: 15 Tahun 2012.

G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG
32. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 36. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /
33. TANDA TANGAN 37. TANDA TANGAN
34. NAMA JELAS 38. NAMA JELAS
35. NIP 39. NIP

SKET/DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

Contoh Penggambaran:
at
KETERANGAN: Sareng
Kapten
- Gambarkan sket/denah lokasi objek pajak (tanpa skala), yang Blok 010 Jl.
dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan lingkungan
dan lain-lain, yang mudah diketahui oleh umum; Jl. Soedirman
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan, timur, dan Karno Budi Puji Ali 009-0003
barat disertai dengan NOP SPPTnya. o 009-0001 009-0002 009-.......
yot Burhan 009-0004 Saidi
owi 009-0005
Puj
Jl.
FORMAT SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK