PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DESA DI JAWA TENGAH
KEGIATAN REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
TAHUN 2017

PEMERINTAH DESA JEMBAYAT

KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat: Jl Raya Jembayat Margasari Kode Pos 52463

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Nomor : /Ds206/V/2017 Kepada
Sifat : - Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Bantuan Desa,Kependudukan dan Catatan Sipil
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Provinsi Jawa Tengah
Ketahanan Masyarakat Desa di Jawa Tengah Di Semarang
Kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Tahun 2017

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Jembayat Kecamatan Margasari Kabupaten

Tegal,kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Pemerintahan Desa Tahun
2017 yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah TA 2017 untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat berupa Kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) terletak di RT. 001 RW. 002 ,
RT. 001 RW.006, dan RT.001 RW. 012 Desa Jembayat Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. 36.000.000,- (tiga puluh enam juta
rupiah) berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 6000.000,- (enam juta rupiah)
dan bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp.30.000.000,- (tiga puluh juta
rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah
berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh
juta rupiah) dengan proposal
Kegiatan sebagaiman terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.
Kepala Desa Jembayat

JAENAL MUSTAQIM
Mengetahui
An.Bupati Tegal Camat Margasari
Kepala Dispermasdes Kab.Tegal

PRASETIAWAN,SH,M.Hum BAMBANG SULIARSO

Pembina Utama Muda Pembina Tk.i
Nip 19640206 199203 1 010 NIP.19640910 198603 1 009

Tembusan : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Tegal
2. Kepala Dispermades Kab.Tegal;
3. Camat Margasari
4. Arsip
 TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA JEMBAYAT KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat Sekretaris : Desa Jembayat Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Kode pos 52364

A. Latar Belakang
- Keadaan rumah yang akan dipugar/rehab, masing-masing rumah keadaanya berbeda .
- Hal ini berhubungan dengan keadaan kemampuan social ekonomi pemiliknya.
- Adapun beberapa indicator yang sebenarnya sangat memprihatinkan antara lain :
1. Keadaan rumah tidak berpentilasi dan dindingnya pada retak-retak
2. Atas genteng banyak yang sudah bocor
3. Kondisi rumah mereka sangat memprihatinkan / kurang sehat.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan
Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat.sedangkan yang
menjadi tujuan adalah :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pmbangunan :
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pmbangunan :
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari i Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa Rumah Layak Huni
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan Rumah Layak Huni
3. Tumbuhnya semangat gotong royong an partisipasi masyarakat dalam kegiatan pmbangunan
desanya
4. Peningkatan Rumah Layak Huni dst.

D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa,lengkap dengan jenis kegiatan,ukuran,spek teknis dan
lokasi kegiatan jenis kegiatan dalam bantuan keuangan untuk peningkatan ketahananan masyarakat
desa yaitu Rehab Rumah Tidak Layak Huni ( RTLH) :
1. Rehab RTLH Ibu SURTI Alamat RT.001 RW.002 Desa Jembayat Kec.Margasari
2. Rehab RTLH Ibu Leni Marlina Alamat RT.001 RW.006 Desa Jembayat Kec.Margasari
3. Rehab RTLH Bpk Pii Sugiarto Alamat RT.001 RW.012 Desa Jembayat Kec.Margasari

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas,diperkirakan menghabiskan biaya
sebesar Rp. 36.000.000,- (tiga puluh enam juta rupiah) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp. 6.000.000,- (enam juta rupiah) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017 sebesar Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) uraian RPD terlampir.
 F. Susunan Kepungurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan untuk Peningkatan Ketahanan
Masyarakat Desa Jembayat Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal dengan susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut :

Penanggung jawab : JAENAL MUSTAQIM Kepala Desa

Ketua TPK : KASTORI Kasi Kesejahteraan (PTPKD)
Sekretaris : M.ABDUL KHOLIL Sekretaris Desa (PTPKD)
Bendaha : WINDA SEPTIANI Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : DARYONO S.Pd Tomas
Seksi Pembangunan : AGUS SALIM Masyarakat setempat
Anggota : JAENUDIN Masyarakat setempat
Anggota : M.KHARIS Masyarakat setempat
Anggota : SUMARTO Masyarakat setempat

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2017)
1 Persiapan Mei Juni
2 Belanja Juni - Juli
3 Pelaksaan Juli Agustus
4 Pelaporan Agustus

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dari dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa tahun 2017,semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat.

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Mengetahui
Ketua BPD Desa Jembayat Ketua TPK Desa Jembayat

SUNARTO KASTORI
Menyetujui
Kepala Desa Jembayat

JAENAL MUSTAQIM
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah
Perihal : Permohonan pencairan dana di Semarang

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa
TA 2017 di Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan Rehab
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) terletak di RT.02 RW.01 , RT.01 RW.06 dan RT.01 RW.12 dan akan dikerjakan oleh TPK
secara swakelola.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp.36.000.000,-, berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp.
6.000.000,- dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp 30.000.000,- Rencana Penggunaan Dana (RPD)
terlampir.
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa untuk
peningkatan ketahanan masyarakat desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.
30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :

Bank : Bank Jateng Margasari / Cabang Slawi

Nomor Rekening : 3-157-00063-1
Atas Nama : Pemerintah Desa Jembayat
Nama Kepala Desa : Jaenal Mustaqim
Nama Bendahara Desa : Winda Septiani

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Margasari Pj. Kepala Desa Jembayat

BAMBANG SULIARSO JAENAL MUSTAQIM

NIP. 19649101985031009
No. .

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (Tiga puluh juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa tahun 2017 untuk
Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa Kegiatan Rehab
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
di Desa Jembayat Kec. Margasari Kabupaten Tegal
No. Rekening 3-157-00063-1 pada Bank Jateng Margasari

Desa Jembayat,

Terbilang Rp 30.000.000,-

Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Jembayat Bendahara

materai

(JAENAL MUSTAQIM) (WINDA SEPTIANI)

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

 KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : JAENAL MUSTAQIM

Jabatan : Pj. Kepala Desa Jembayat
Alamat : Jl. Kyai Abdul Jalil RT.003 RW. 001 Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Telp./HP : 082322818523

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp.
30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, akan
dipergunakan untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan
yang berlaku;
3. Bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber
pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hokum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaiakan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD
Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Pj. Kepala Desa Jembayat

Materai 6000

JAENAL MUSTAQIM

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA JEMBAYAT KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : KASTORI
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
Desa Jembayat Kec. Margasari Kab. Tegal
Alamat : Jl. Jembayat RT.003 RW.012 Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Telp./HP : 085875348521

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang berasal dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017, sebesar Rp 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah), akan
dipergunakan untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH),
yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal dan didukung
masyarakat secara swakelola. Untuk itu, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan,
tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatannya kepada Kepala Desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Jembayat Ketua TPK Jembayat

Materai 6000

KASTORI
JAENAL MUSTAQIM

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK

PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2017
DESA JEMBAYAT KECAMATAN MARGASARI KABUPATEN TEGAL
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

RENCANA PENGGUNAAN DANA

KEGIATAN : APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
 PEKERJAAN : REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
LOKASI : DESA JEMBAYAT KEC. MARGASARI KAB. TEGAL
VOLUME : 3 RUMAH
TAHUN ANGGARAN : 2017
Harga satuan
No Uraian Kegiatan Volume Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
1 a. Genteng 3.500 Biji 3.300,00 11.550.000,00
b. Pasir Pasang 9 M3 250.000,00 2.250.000,00
c. Semen Portland 3.000 Kg 1.400,00 4.200.000,00
d. Cat Tembok 75 Kg 25.000,00 1.875.000,00
e. Kuas Cat 3 Buah 20.000,00 60.000,00
f. Rol Cat 3 Buah 45.000,00 135.000,00
g. Kaso 4x6 130 M3 25.000,00 3.250.000,00
h. Cat Kayu 6 Kg 75.000,00 450.000,00
i. Miyak Cat 6 Kg 20.000,00 120.000,00
j. Kaso 6x12 20 M3 150.000,00 3.000.000,00
k. Paku Campur 24 Kg 20.000,00 480.000,00
Sub total 1 Rp. 27.370.000,00
2 Biaya Operasional
a. ATK/FC/Materai/jilid dll 480.000,00
b. Makan minum rapat 450.000,00
c. Perjalanan dinas 2x2=4 kegiatan 50.000,00 200.000,00
BOP 5 1.500.000,00
Sub total 2 Rp. 2.630.000,00
3 Swadaya Masyarakat 6.000.000,00
Sub total 3 Rp. 6.000.000,00
JUMLAH TOTAL ( 1+2+3) 36.000.000,00

Menyetujui
Ketua BPD Desa Wanasari Ketua TPK

HARTO RASDI DAROJAT

Telah diverifikasi
Kasi PMD Kec. Margasari

CATUR SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

SURAT PERNYATAAN
 KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : JAENAL MUSTAQIM

Jabatan : Pj. Kepala Desa Jembayat
Alamat : Jl. Kyai Abdul Jalil RT.003 RW. 001 Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Telp./HP : 082322818523

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp
30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk
peningkatan ketahanan masyarakat desa berupa kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH), dan akan dikerjakan
oleh TPK bersama masyarakat secara swakelola, belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa,
Desa Jembayat Tahun Anggaran 2017.

Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam APBDes Perubahan TA
2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Desa Jembayat, 25 Mei 2017

Pj. Kepala Desa Jembayat

Kec. Margasari Kab. Tegal

materai

JAENAL MUSTAQIM
Catatan :
Surat pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu belum dimasukkan sebagai
penerimaan desa.

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES TINGKAT KECAMATAN

UNTUK PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2007

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Jembayat, Margasari, Tegal
Nama Kades/No. HP : JAENAL MUSTAQIM 08322818523
Nama Ketua TPK/No. HP : KASTORI 085875348521
Alamat Sekretariat : Jln Raya Jembayat Margasari Tegal
Kegiatan dan Ukuran : Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) 3 Rumah
Bantuan : Rp 30.000.000,-
Swadaya : Rp 6.000.000,-

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

A Proposal (keterangan penjelas)
1 Permohonan dan Rekomendasi tanda tangan Kepala Desa

Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,

2 manfaat, rencana keg, TPK, di ttd TPK, mengetahui BPD
dan Kades
3 Lampiran Proposal (keterangan penjelas)
3.1. Rencana Penggunaan Dana

3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD

3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi

3.4. Foto 0% Lokasi Berwarna

3.5. Berita Acara Musyawarah

3.6. Daftar HadirMusyawarah

3.7. SK Kades Pembentukan TPK

3.8. S.P. Kades tentang Validitas Data

3.9. S. Ket. Kades mempekerjakan RTM

B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan

2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank)

4. FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku)

5. RPD, Diverifikasi UPTD Kec.

6. SP Kesanggupan Kades (bermaterai)

7. SP Kesanggupan Kades (bermaterai)

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN MARGASARI

Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati
Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa
Tindak lanjut : Proses Lebih Lanjut
Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Perlu Perbaikan : Saran :
1. .............................

2. .............................

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat Margasari 2. Kasi PMD Kec. Margasari

BAMBANG SULIARSO CATUR SANTOSO

NIP.19640910 198603 1 0 NIP .................................................

3. Pelaksana/Staf Kec Margasari

........................................................
NIP .................................................

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN TEGAL
Memenuhi syarat administrasi Tidak memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merkomendasikan pencairan Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dina Pemberdayaan
Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :
1. .............................

2. .............................

Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Dinas 1. Kabid Kemasyarakatan Desa

Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Tegal

ROKIYAH, S.IP
NIP. 19620507 199103 2 001

PRASETIAWAN, SumH, M.H

NIP . 19640206 1992203 1 010 2. Kasi Pemberdayaan Lembaga Sosial, Budaya
dan Masyarakat

AKHMAD SUROYO, S.Sos

NIP. 19640116 198903 1 006

3. Pelaksana

NUR IMAN
NIP. 19632801 200604 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

 Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Mei tahun dua ribu tujuh belas (25-5-2017) kami
masyarakat Desa Jembayat Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, Desa Jembayat, Kecamatan
Jembayat Kabupaten Tegal Tahun 2017, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi
Jawa Tengah TA 2017, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan untuk peningkatan ketahanan
masyarakat desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Jembayat Pemimpin Musdes

JAENAL MUSTAQIM M.ABDUL KHOLIL

Catatan :

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang dialokasikan di desa
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : Jumat, 25 Mei 2017
Jam : 14.00 WIB
Tempat : Di Gedung Pertemuan Desa
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan Pembahasan Detail Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Ketahanan Masyarakat Desa yang
dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15

Mengetahui,
Pj. Kepala Desa Jembayat Pemimpin Musdes

JAENAL MUSTAQIM M.ABDUL KHOLIL

PETA
DESA JEMBAYAT DAN
DENAH LOKASI
Keterangan :
Kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa : Jembayat,
lokasi di RT.02 RW.01 ,RT.01 RW.06 ,RT.01 RW.12

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : JAENAL MUSTAQIM

Jabatan : Pj. Kepala Desa Jembayat
Alamat : Jl. Kyai Abdul Jalil RT.003 RW. 001 Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Telp./HP : 082322818523
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan validitas
data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami
ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Jembayat, 25 Mei2017

Pj. Kepala Desa Jembayat

materai 6.000

JAENAL MUSTAQIM

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
DESA JEMBAYAT
Alamat : JL. Raya Jembayat - Margasari Tegal No 1Kode Pos 52463

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : JAENAL MUSTAQIM

Jabatan : Pj. Kepala Desa Jembayat
Alamat : Jl. Kyai Abdul Jalil RT.003 RW. 001 Desa Jembayat, Kec. Margasari, Kab. Tegal
Telp./HP : 082322818523

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH)
untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017, kami akan mempekerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :

1. Untuk masuk menjadi Tim pelaksana

2. Menjadi tukang
3. Menjadi pekerja
4. dll

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan guna seperlunya.

Jembayat, 25 Mei 2017

Pj. Kepala Desa Jembayat

materai 6.000

JAENAL MUSTAQIM
1. Pembangunan jamban keluarga/tanki septic ( 1 kloset,2 buis beton Uk 0.8 m x 1 m atau
pasangan batu bata dengan volume yang sama dan material pendukung untuk pembuatan
septic tank biaya maksimal Rp 3 juta/jamban ) atau dapat berupa
2. Penyediaan Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) untuk 2 keluarga biaya maksimal 2,5 juta
atau dapat juga berupa
3. Penyediaan saran prasarana air bersih permukiman maksimal Rp 3 juta per Unit untuk sumur
gali atau bak penampung/pembagi dan peralatan penunjang lainnya.
4. RLTH maksimal 10 juta per Unit.
5. Penyrtaan modal BUMDES
6. Penyediaan CPPD yang dikelola Pemerintah Desa
7. Dan jenis kegiatan lainya untuk peningkatan ketahanan masyarakat desa sesuai hasil
musyawarah desa.