KOP LEMBAGA PENDIDIKAN KEAGAMAAN

Nomor : Purbalingga, 5 Januari 2021

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab/Kota ……

Cq. Kasi PD Pontren
ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................
NSPP Lembaga : ..................................................................................

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan
Insentif Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut:

Alamat Tanggal
No. Nama Lengkap Lengkap Lahir NIK Masa Kerja
1
2
3
dst

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang

kami usulkan adalah:
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat
Keterangan Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang
kami pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
2. Foto Copy Ijin Operasional Lembaga ;
3. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan Islam
4. SK sebagai Ustadz/Ustadzah
5. Jadwal mengajar Dan absensi kehadiran
6. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-
masing Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika memiliki;
7. Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz/Ustadzah.

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan

Usulan Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.
Pimpinan
………………………………………………

tanda tangan dan Stempel

(Nama Pimpinan)
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : …………………………………………………………………..
Alamat                          : …………………………………………………………………..
Jabatan                         : …………………………………………………………………..
Nomor Statistik Lembaga  : …………………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                            :
……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir   : ……………………………………………………………………..
Alamat                          : ……………………………………………………………………..
Pendidikan                    :
……………………………………………………………………..
Terhitung sejak tanggal …………………. sampai sekarang masih aktif mengajar
pada ……………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.,

Purbalingga, 5 Januari 2021
Mengetahui
…………………………………………

………………………………………….