PROPOSAL

PERMOHONAN TANDA DAFTAR LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QURAN (LPQ)

NURUL HUDA
Jenjang : TPQ (Taman Pendidikan Al-qur’an)
Nomor Pengajuan/Usulan SIPDAR PQ : ……….-……………………….

Ditujukan Kepada Yth.:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tanggamus

JALAN : JL. PEKON NEGERI KELUMBAYAN DESA

NEGERI KELUMBAYAN
DUSUN : PEKON NEGERI KELUMBAYAN
RT/RW :
DESA : ……
KECAMATAN : ………
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

TAHUN 2022
 KOP LEMBAGA

Nomor : ……/………/………/…… Kediri, ……………………

Lampiran : ……….
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al-qur’an (LPQ)
PAUDQU/PTQ/RTQ/TQA/TPQ/TKQ (pilih salah satu sesuai jenjang)

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan Tanda Daftar lembaga pendidikan Al-qur’an yang diselenggarakan
oleh masyarakat :

Nama calon lembaga :

Alamat calon lembaga :

Nama yayasan calon penyelenggara :

Alamat yayasan calon penyelenggara :

Nomor akte notaris :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir Permohonan Tanda Daftar Lembaga
Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala LPQ ………………

………………………….
 PENGESAHAN
HASIL MUSYAWARAH PENDIRIAN LPQ ……..
BERSAMA PENGURUS, TOKOH AGAMA, TOKOH MASYARAKAT DAN PEMERINTAH
DESA

Nama Kegiatan : Musyawarah Mendirikan LPQ ……….

Waktu : Hari/Tgl,…./………
Tempat :……………..
Dukuh …….. RT ….. RW ……..
Desa ….. Kecamatan ……

Kediri, ………………………..
Kepala LPQ

………………………………

Ketua Yayasan/Tokoh Agama Islam Setempat Kepala Desa …………………….

………………………..
………………………………..
 KOP LEMBAGA

A. LATAR BELAKANG
Masalah moralitas di kalangan pelajar dewasa ini merupakan suatu masalah bagi kita semua
yang harus mendapatkan perhatian secara khusus , berbagai perubahan yang terjadi dalam
seluruh aspek kehidupan membuat anak harus kita tata mulai dari pergaulan, gaya hidup,
hingga pandangan-pandangan mendasar serta perilaku dalam menghadapi era globalisasi.

Anak adalah amanah Allah SWT, yang harus kita jaga dan didik sebaik-baiknya. Allah SWT
telah menanamkan fitrah /atau kecenderungan ilahiyyah dan membekalinya rasa, karsa dan
potensi diri, tinggal orang tua yang mendidik dan mengarahkan sehingga menjadi manusia yang
bermanfaat bagi dirinya dan lingkungan. Mendidik anak adalah tugas orang tua, meliputi
pendidikan keluarga (informal) anak akan semakin berkembang pengetahuannya dan
dilanjutkan oleh pendidikan formal meliputi pendidikan formal, dan pendidikan non formal
seperti Taman Pendidikan Al Qur’an.

Sebagai pendidikan non formal Lembaga Pendidikan Al Qu’ran.......................................ikut

serta mengembangkan potensi anak dalam bidang pendidikan keagamaan yang meliputi Kajian-
kajian Al Qur’an , Tauhid, Fiqih, Akhlak, Tajwid, Praktek Ibadah, dan disiplin ilmu yang lain
sebagai bekal anak didik di dalam kehidupan beragama dan bermasyarakat.

Berdirinya Lembaga Pendidikan Al Qu’ran ………….. didasari rasa tanggung jawab para
pengasuh dan ustadzah LPQ ………. dalam hal pendidikan agama, sehingga melalui
musyawarah para pengurus LPQ, Kyai, Tokoh masyarakat, pemerintah desa pada Hari……,
tanggal……………..disepakati untuk mendirikan Lembaga Pendidikan Al Qu’ran
…………………. dan mendaftarkan Lembaga Pendidikan Al Qu’ran
……………… kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Kediri.

B. VISI DAN
MISI Misi:
“Mewujudkan genaerasi Islami berintegrtas dan berkarakter” Visi:
1. Membentuk anak solih sholikhah
2. membentuk anak bias membaca Al qur’an
3. Membentuk anak mengamalkan ibadah dan doa
4. membentuk anak berakhlak mulia

C. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Lembaga Pendidikan Al Quran (LPQ).....................................Desa
…………………., Kecamatan......................................., Kabupaten Kediri

D. LANDASAN KEGIATAN
1. Hasil Keputusan musyawarah pengurus, para Kyai, pemerintah Desa, dan Tokoh
Masyarakat.
2. Al Quran Surat Al `Alaq ayat 1-5 yang artinya: “ Bacalah ( hai Muhammad) dengan nama
Tuhanmu yang menciptakan (sekalian makhluk) . Dia menciptakan manusia dari segumpal
darah, bacalah dengan Tuhanmu Yang Maha Pemurah, yang manusia melalui pena dan
tulisan. Dia mengajarkan manusia apa yang tidak diketahuinnya.”
3. Hadist Nabi Muhammad SAW, artinya “Sebaik-baik kamu adalah orang yang mempelajari
Al Qur’an dan mengajarkannya”. (HR. Bukhari)
4. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
5. Peraturan Menteri Agama nomor 15 Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan Islam
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pendidikan
Agama dan Pendidikan Keagamaan
7. Undang-undang Republik Indonesi No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem pendidikan
Nasional
E. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan didirikannya ……….. adalah berusaha membantu generasi muda supaya
berpengetahuan agama, berahlak mulia, cerdas, dan berwawasan luas dan berkarakter.

Fungsi LPQ adalah sebagai berikut:

1. Sebagai wadah pendidikan yang berbasis Pengetahuan Agama Islam yang antara lain
meliputi BTA, Tajwid, Fiqih, Akhlak, Praktik Ibadah, dan lain-lain.
2. Membimbing dan mendorong santri-santri yang berkompeten di bidang Agama
sesuai minat dan bakatnya.
3. Menjadikan suasana proses belajar mengajar dengan aktif, kreatif, inovatif, dan
menyenangkan bagi anak didik.
4. Menjadikan syiar Agama Islam di Desa …………………..

F. SASARAN KEGIATAN
1. Anak-anak di Desa..................dan lingkungan sekitar
2. Tersedianya sarana dan prasarana pendidikan yang memadai.

G. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa, Senin, Rabu, Kamis, Sabtu dan Minggu
Waktu : 15.00 s/d 17.30 WIB
Tempat : ……………………..

H. KURIKULUM
1. Iqro/Qiraoti/Yanbu’a/Al Baghdadi dll.
2. Al Quran
3. Fiqih
4. Akhlak
5. Doa-Doa
6. Tajwid
7. Fasholatan dll.

I. PENUTUP
Demikian Proposal Permohonan Tanda Daftar LPQ ………, semoga dengan terdaftarnya LPQ
……… di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri akan menjadi penyemangat agar
Lembaga kami menjadi lebih baik dan berkembang serta memiliki santri yang cerdas,
berpengetahuan Agama yang luas, bermanfaat, berakhlakul karimah dan mandiri.

Kediri, …………………
Kepala LPQ

………………………………..
 KOP LEMBAGA

Struktur Organisasi
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an …………………..
Periode masa Jabatan ……………………………
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS

PENANGGUNG JAWAB : ……..

PENASEHAT : ……..
KEPALA LPQ : ……..
SEKRETARIS : ……..
BENDAHARA : ……..
SEKSI-SEKSI
Kurikulum : ……..
Kesiswaan : ……..
Sarpras : ……..
Humas : ……..
Ustadzah : ……..
……..
……..

Kediri,……………………….
Kepala

………………………………..
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN/TAKMIR MASJID

*Jika memiliki

PENANGGUNG JAWAB : …………………………….

PENASEHAT :
KETUA : …………………………….
YAYASAN : …………………………….
SEKRETARIS : …………………………….
BENDAHARA
SEKSI-SEKSI : …………………………….
Kelembagaan : …………………………….
Administrasi : …………………………….
Sarpras : …………………………….
Humas/Informasi

Kediri,………………
Ketua

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Pesantren : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Lembaga yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi akan nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan,
kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD
1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al Qur’an;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al Qur’an ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang kami kelola menyalahi atas surat
pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut tanda daftar Lembaga Pendidikan Al Qur’an dan sanksi
lainnya sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri , …… …………….. …………

Pimpinan Lembaga Pendidikan Al Qur’an Ketua Yayasan jika ada

Materai Rp. 6000

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN
AGAMA
KECAMATAN …………………

REKOMENDASI
Nomor :

Menindak lanjuti Surat dari Lembaga Pendidikan Al-qur’an (LPQ)

…………………..Kabupaten Kediri Provinsi Jawa Timur Nomor :...............................................Tanggal
…. …………… ………… perihal Permohonan Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al-qur’an, setelah kami
melakukan verifikasi dokumen persyaratan administratif, teknis dan kelayakan yang telah ditetapkan
sebagaimana tertuang dalam Instrumen Kertas Kerja Penelaahan Permohonan Tanda Daftar Lembaga
Pendidikan Al-qur’an (LPQ), dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
mendukung usulan Tanda Daftar Lembaga Pendidikan Al-qur’an :

Nama Calon Lembaga Pendidikan Al-qur’an :

Alamat Calon Lembaga Pendidikan Al-qur’an :
Nama yayasan calon penyelenggara :
Alamat yayasan calon penyelenggara :

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,
Kepala

…………………..
 KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama LPQ : ………………………………………………….

Alamat LPQ : ………………………………………………….
………………………………………………….

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri………..

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP...................................(jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat
2. Lembaga Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan
3. Arsip
 KOP LEMBAGA

JADWAL PELAJARAN
Contoh

No Hari Pukul Mata pelajaran Kelas Ruang Nama ustadz

1 Senin 15.00-15.45 Fiqih I I Ahmad
2 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
3 16.00.16.45 Al Qur’an I I Fajar
4 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
5 Selasa 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
6 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
7 16.00.16.45 Aqidah I I Fajar
8 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
9 Rabu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
10 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
11 16.00.16.45 Akhlak I I Fajar
12 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
13 Kamis 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
14 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
15 16.00.16.45 Tarikh I I Fajar
16 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
Jum’at Libur
17 Sabtu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
18 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
18 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
20 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
21 Ahad 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
22 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
23 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
24 16.45.17.00 Doa harian I I Siti

Keterangan : 1 JP = 45 Menit
: Setiap hari 2 JP + 30 Menit
: 2 JP X 6 hari = 12 JP
: 30 Menit X 6 hari = 4 JP
Total : 16 JP/Minggu

Kediri, …………………….
Kepala

……………………………………..
FOTO

1. Foto Bangunan LPQ

2. Foto Kegiatan Pembelajaran

3. Foto Kepala LPQ

4. Foto Lokasi LPQ (Foto Gedung yang ada papan nama LPQ dan terbaca jelas)

5. Foto Ruang Belajar

 KOP LEMBAGA

DAFTAR Gedung

Gedung Pembelajaran Tempat wudlu/Toilet

Jumlah Jumlah Jumlah Rusak Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Baik Jumlah Rusak Jumlah Baik
Keseluruhan Rusak Ringan Berat Rusak Rusak Ringan Rusak Berat

Kediri, …………………….
Kepala

……………………………………..