PROPOSAL

IZIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH

(MADIN)
…………………………….
DUKUH : ….

RT/RW :
DESA : ……
KECAMATAN : ………
KABUPATEN : PURBALINGGA
PROPINSI : JAWA TENGAH

Logo Lembaga

Ditujukan Kepada Yth.:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga

TAHUN 2021
 KOP LEMBAGA

Nomor : ……………………
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah

Kepada Yth:
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Purbalingga

Di Purbalingga

Assalamu`alaikum Wr. Wb
Alhamdulillahirabbil`alamin puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah
melimpahkan rahmat dan karunianya, semoga kita senantiasa mendaptkan ridla-Nya, Amiin Ya
Robbal `Alamin.

Shalawat dan salam semoga tetap tercurah kepada junjungan kita Nabi Agung Muhammmad
SAW yang senantiasa kita harapkan syafa`atnya amin yaa robbal`alamin.
Dengan ini kami mohon diterbitkannya Izin Operasional Madrsaha Diniyah Takmiliyah
……………. yang beralamat di Desa …………., Kecamatan ……………….., Kabupaten
Purbalingga..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan, beberapa hal sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Izin Operasional Madin
2. Keterangan Domisili dari Kepala Desa
3. SK Yayasan jika penyelenggara adalah yayasan
4. Daftar Susunan Pengurus Yayasan
5. Daftar Susunan Pengurus Madin
6. Foto Copy Sertifikat Tanah/bukti sah lainnya jika memiliki
7. Kurikulum Madin
8. Data Santri
9. Data Guru
10. Foto Gedung Pembelajaran
11. Foto Kegiatan Madin

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb

Purbalingga, ………………………

Mengetahui : Kepala Madin………………

Ketua FKDT Kecamatan…………….

…………………………………. ……………………………..
Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan ……………………. Kepala KUA Kecamatan............

…………………………………. …....................................
Mengetahui :
Camat.............................

.........................................
 PENGESAHAN
HASIL MUSYAWARAH PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH… ……..
BERSAMA PENGURUS, TOKOH AGAMA, TOKOH MASYARAKAT DAN PEMERINTAH
DESA

Nama Kegiatan : Musyawarah Mendirikan Madrasah Diniyah Takmiliyah …

Waktu : Hari/Tgl,…./………
Tempat :……………..
Dukuh …….. RT ….. RW ……..
Desa ….. Kecamatan ……

Purbalingga, ………………………..

Kepala Madin

………………………….

Ketua Yayasan/Tokoh Agama Islam Setempat Kepala Desa …………………….

………………………..
………………………………..
 KOP LEMBAGA

A. LATAR BELAKANG
Masalah moralitas di kalangan pelajar dewasa ini merupakan suatu masalah bagi kita
semua yang harus mendapatkan perhatian secara khusus , berbagai perubahan yang
terjadi dalam seluruh aspek kehidupan membuat anak harus kita tata mulai dari
pergaulan, gaya hidup, hingga pandangan-pandangan mendasar serta perilaku dalam
menghadapi era globalisasi.

Anak adalah amanah Allah SWT, yang harus kita jaga dan didik sebaik-baiknya. Allah
SWT telah menanamkan fitrah /atau kecenderungan ilahiyyah dan membekalinya
rasa, karsa dan potensi diri, tinggal orang tua yang mendidik dan mengarahkan
sehingga menjadi manusia yang bermanfaat bagi dirinya dan lingkungan. Mendidik
anak adalah tugas orang tua, meliputi pendidikan keluarga (informal) anak akan
semakin berkembang pengetahuannya dan dilanjutkan oleh pendidikan formal meliputi
pendidikan formal, dan pendidikan non formal seperti Madrasah Diniyah Takmiliyah.

Sebagai pendidikan non formal Madrasah Diniyah Takmiliyah ……………….. ikut serta
mengembangkan potensi anak dalam bidang pendidikan keagamaan yang meliputi
Kajian-kajian Al Qur’an , Tauhid, Fiqih, Akhlak, Tajwid, Praktek Ibadah, dan disiplin
ilmu yang lain sebagai bekal anak didik di dalam kehidupan beragama dan
bermasyarakat.

Berdirinya Madrasah Diniyah Takmliyah ………….. didasari rasa tanggung jawab para
pengasuh dan ustadzah Madrasah Diniyah Takmiliyah………. dalam hal pendidikan
agama, sehingga melalui musyawarah para pengurus Madin, Kyai, Tokoh masyarakat,
pemerintah desa pada Hari……, tanggal……………..disepakati untuk mendirikan
Madrasah Diniyay Takmiliyah …………………. dan mendaftarkan Madrasah Diniyah
Takmiliyah ……………… kepada Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Purbalingga

B. VISI DAN MISI

Misi:
“Mewujudkan genaerasi Islami berintegrtas dan berkarakter”

Visi:
1. Membentuk anak solih sholikhah
2. membentuk anak biasa membaca Al qur’an
3. Membentuk anak mengamalkan ibadah dan doa
4. membentuk anak berakhlak mulia

C. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Madrasah Diniyah Takmiliyah ………………. Desa
…………………., Kecamatan ………………………., Kabupaten Purbalingga.

D. LANDASAN KEGIATAN
1. Hasil Keputusan musyawarah pengurus Madin, para Kyai, pemerintah Desa, dan
Tokoh Masyarakat.
2. Al Quran Surat Al `Alaq ayat 1-5 yang artinya: “ Bacalah ( hai Muhammad) dengan
nama Tuhanmu yang menciptakan (sekalian makhluk) . Dia menciptakan
manusia dari segumpal darah, bacalah dengan Tuhanmu Yang Maha Pemurah,
yang manusia melalui pena dan tulisan. Dia mengajarkan manusia apa yang tidak
diketahuinnya.”
3. Hadist Nabi Muhammad SAW, artinya “Sebaik-baik kamu adalah orang yang
mempelajari Al Qur’an dan mengajarkannya”. (HR. Bukhari)
4. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
5. Peraturan Menteri Agama nomor 15 Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan
Islam
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan
7. Undang-undang Republik Indonesi No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem pendidikan
Nasional
E. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan didirikannya Madin ……….. adalah berusaha membantu generasi muda
supaya berpengetahuan agama, berahlak mulia, cerdas, dan berwawasan luas dan
berkarakter.

Fungsi Madin adalah sebagai berikut:

1. Sebagai wadah pendidikan yang berbasis Pengetahuan Agama Islam yang antara
lain meliputi BTA, Tajwid, Fiqih, Akhlak, Praktik Ibadah, dan lain-lain.
2. Membimbing dan mendorong santri-santri yang berkompeten di bidang Agama
sesuai minat dan bakatnya.
3. Menjadikan suasana proses belajar mengajar dengan aktif, kreatif, inovatif, dan
menyenangkan bagi anak didik.
4. Menjadikan syiar Agama Islam di Desa …………………..

F. SASARAN KEGIATAN
1. Anak-anak di Desa……….. dan lingkungan sekitar
2. Tersedianya sarana dan prasarana pendidikan yang memadai.

G. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa, Senin, Rabu, Kamis, Sabtu dan Minggu
Waktu : 15.00 s/d 17.30 WIB
Tempat : ……………………..

H. KURIKULUM
1. Iqro/Qiraoti/Yanbu’a/Al Baghdadi dll.
2. Al Quran
3. Fiqih
4. Akhlak
5. Doa-Doa
6. Tajwid
7. Fasholatan dll.

I. PENUTUP
Demikian Proposal Permohonan Izin Operasional Madrasah Diniyah ………, semoga
dengan terdaftarnya Madrasah Diniyah……… di Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Purbalingga akan menjadi penyemangat agar Madin kami menjadi lebih
baik dan berkembang serta memiliki santri yang cerdas, berpengetahuan Agama yang
luas, bermanfaat, berakhlakul karimah dan mandiri.

Purbalingga, …………………
Kepala

………………………………..
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS MADIN

PENANGGUNG JAWAB : ……..

PENASEHAT : ……..
KEPALA MADIN : ……..
SEKRETARIS : ……..
BENDAHARA : ……..
SEKSI-SEKSI
Kurikulum : ……..
Kesiswaan : ……..
Sarpras : ……..
Humas : ……..
Ustadzah : ……..
……..
……..

Purbalingga,……………………….
Kepala

………………………………..
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN/TAKMIR MASJID

*Jika memiliki

PENANGGUNG JAWAB : …………………………….

PENASEHAT :
KETUA YAYASAN : …………………………….
SEKRETARIS : …………………………….
BENDAHARA : …………………………….
SEKSI-SEKSI
Kelembagaan : …………………………….
Administrasi : …………………………….
Sarpras : …………………………….
Humas/Informasi : …………………………….
Purbalingga,………………
Ketua

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Pesantren : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Lembaga yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi akan nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional Taman Pendidikan Al Qur’an;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional Taman Pendidikan Al Qur’an
ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata Taman Pendidikan Al Qur’an yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Taman Pendidikan Al
Qur’an dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purbalingga , …… ……………..
…………

Pimpinan Madin…….. Ketua Yayasan jika ada

Materai Rp. 6000

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN …………………

Nomor : …………………….. Kebumen, …. / ….. / …….

Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Madrasah Diniyah Takmiliyah

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi:

Nama Yayasan :……………………………………………
Nama Madin :……………………………………………
Nama pimpinan Madin :………………………………………
Alamat Madin :……………………………………………

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Madrasah Diniyah

Takmiliyah ………. dan benar adanya, maka kami merekomendasikan agar Madrasa
Diniyah Takmiliyah sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional
oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan …..

Nama Lengkap
NIP :…………………….

Tembusan:
1. Taman Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan
2. Arsip
 KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama Madin : ………………………………………………….

Alamat Mafin : ………………………………………………….
………………………………………………….

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga,………..

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP :……………………. (jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat
2. Taman Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan
3. Arsip
 KOP LEMBAGA

I. DATA ISIAN MADIN

Nomor Statistik Lama : ………..
Nama Madin : ……………………….
Alamat
RT/RW :……………….
Desa : …………………
Kecamatan : ………………
Kabupaten : Purbalingga
No. HP :………………
Email : ……………………
Tgl/ bln/ thn berdiri Madin : …………………………. M/…………….……H
Nama Kepala Madin :…..
Nama Yayasan/Penyelenggara :…………………………
Tgl/Bln/Thn berdiri Yayasan :……..
No.SK Kemeneterian Hukum dan Hak Asasi Manusia : …….
Ketua Yayasan : ……
II. DATA TENAGA PENGAJARBERDASARKAN PENDIDIKAN
SD/MI/Paket A/Ula : Orang Lulusan Pondok Pesantren
SMP/Mts/Paket B/Wustho : Orang Lulusan Pondok Pesantren
SMA/MAN/MA/Kejuruan/Paket C/Ulya : Orang Lulusan Pondok Pesantren
III. KEPEMILIKAN GEDUNG/ TANAH
Status Gedung : ……….
Nomor IMB :
Jumlah Gedung :
Kondisi : Baik

IV. MATA PELAJARAN

1. Iqro/Qiraoti/Yanbu’a/Al Baghdadi dll.
2. Al Quran
3. Fiqih
4. Akhlak
5. Doa-Doa
6. Tajwid
7. Fasholatan dll.

V. SARANA DAN PRASARANA

Tempat Belajar : ……ruang
MCK : ……ruang
Masjid/Mushola : Ada/Tidak
Dapur : Ada/Tidak
Lemari : Ada/Tidak

Kebumen, …………………….
Kepala

……………………………………..
 KOP LEMBAGA

JADWAL PELAJARAN
Contoh

No Hari Pukul Mata pelajaran Kelas Ruang Nama ustadz

1 Senin 15.00-15.45 Fiqih I I Ahmad

2 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
3 16.00.16.45 Al Qur’an I I Fajar
4 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
5 Selasa 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
6 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
7 16.00.16.45 Aqidah I I Fajar
8 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
9 Rabu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
10 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
11 16.00.16.45 Akhlak I I Fajar
12 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
13 Kamis 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
14 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
15 16.00.16.45 Tarikh I I Fajar
16 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
Jum’at Libur
17 Sabtu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
18 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
18 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
20 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
21 Ahad 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
22 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
23 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
24 16.45.17.00 Doa harian I I Siti

Keterangan : 1 JP = 45 Menit
: Setiap hari 2 JP + 30 Menit
: 2 JP X 6 hari = 12 JP
: 30 Menit X 6 hari = 4 JP
Total : 16 JP/Minggu

Purbalingga, …………………….
Kepala

……………………………………..
 FOTO

1. Kegiatan Pembelajaran

2. Gedung
 KOP LEMBAGA

DAFTAR SANTRI

No Nama Jenis Kelamin TTL Alamat RT/RW Kelas Nama orang tua

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Purbalingga,
………………
…….
Kepala
 ………………
………………
……..

KOP LEMBAGA

DAFTAR USTAD

No Nama No NIK/KTP TTL Alamat Lengkap Mengajar Kelas Isi Nama Jika
Mengajar di
lembaga lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Purbalingga
…………………….
Kepala

……………………………
………..
 KOP LEMBAGA

DAFTAR Gedung

Gedung Pembelajaran Tempat w

Jumlah Jumlah Rusak Jumlah Rusak

Jumlah Baik Jumlah Rusak Jumlah Baik Jumlah Rusak
Keseluruhan Ringan Berat

Purbalingga,
…………………….
Kepala

……………………………
………..

…………………………...
 FORM DATA MADRASAH DINIYAH

A. IDENTITAS MADRASAH DINIYAH

NAMA MADRASAH DINIYAH : ...........................................................................................................................

JENJANG : AWALIYAH WUSTHA ULYA
ALAMAT : ...........................................................................................................................
RT/RW : ........... / ............
Desa/Kelurahan : ...........................................................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................................................
Kabupaten : ...........................................................................................................................
No Telp. / HP. : ...........................................................................................................................

DIDIRIKAN PADA TANGGAL : ...........................................................................................................................

Nama Pendiri : ...........................................................................................................................
Nama Yayasan (jika di bawah yayasan) : ...........................................................................................................................
No Akte Yayasan : ...........................................................................................................................
Nama Notaris : ...........................................................................................................................

B. KEPALA MADIN /PENANGGUNG JAWAB

DATA DIRI
Nama Lengkap : ...................................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................................
Pas Foto
No. KTP. : ...................................................................................
4X6
Alamat lengkap : ...................................................................................
No. Telp./HP. : ...................................................................................
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal/Tahun : ...................................................................................
Pendidikan Pesantren
Nama dan Alamat Pesantren : ...................................................................................
Pengasuh Lulus /Alumni Tahun ...................................................................................

C. SANTRI/MURID
KEADAAN SANTRI
Keadaan Sekarang Yang telah selesai /alumni
KELAS Jumlah Seluruh
Lk. Pr. Jumlah Lk. Pr. Jumlah
I
II
III
IV
Jumlah

D. TENAGA PENGAJAR/BADAL/UTSADZ/USTADZAH
Pendidikan Formal Pendidikan Pesantren
Jumlah Lk. Pr.
SD/MI SMP/MTs SMA/MA D.2 S.1 S.2 Sedang Kuliah Ula Wustho Ulya
E. FASILITAS MADRASAH DINIYAH
1. Prasarana
Status
No Jenis Prasarana Jumlah dan luas Keter.
Milik Sendiri Sewa Kontrak Numpang
1 Masjid/Mushalla ....... bh/......... m3
2 Ruang Belajar/Kelas ....... bh/......... m3
3 Kantor ....... bh/......... m3
4 Perpustakaan ....... bh/......... m3
5 Kamar Kecil ....... bh/......... m3
6 Kamar Mandi ....... bh/......... m3
2. Sarana
Keadaan
No Sarana Jumlah Keter.
Baik Sedang Rusak Tidak ada
1 Buku / Kitab
2 Papan tulis
3 Meja Belajar
4 Kursi Belajar
5 Listrik
6 Air Bersih
7 Komputer
8 Printer
9 Telepon

F. KURIKULUM /MATERI PENDIDIKAN MADRASAH DINIYAH

Kurikulum yang digunakan : Kementeraian Agama Pesantren Campuran Sendiri
JENJANG MATA PELAJARAN ADA TIDAK ADA KETER.
AQIDAH
AKHLAK
QUR’AN
HADITS
TARIKH
BAHASA ARAB
AWALIYAH
TAJWID
PRAKTEK IBADAH
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
AQIDAH
AKHLAK
QUR’AN
HADITS
TARIKH
BAHASA ARAB
WUSTHA
TAJWID
PRAKTEK IBADAH
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
G. JADWAL PELAJARAN
HARI WAKTU / JAM MATA PELAJARAN GURU/PENGAMPU KETERANGAN

H. DATA GURU
PEND.
NO NAMA TTL ALAMAT JABATAN/MENGAJAR KETER.
TERAKHIR

Purbalingga, .......................................................

Mengetahui : Kepala Madin .....................................................

Ketua FKDT Kecamatan .............................................................................
............................................

(.............................................) (.............................................)