PROPOSAL

PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL

“ MAJLIS TA’LIM ........................ “

LOGO MAJLIS T’ALIM

SEKRETARIAT : KAMPUNG ................... DESA ................... MARGACINTA

KECAMATAN ........................... KABUPATEN GARUT KODE POS .........

KOP NAJLIS TA’LIM

“ “

Kp. ........................ Desa ........................ Kecamatan ..............

Nomor :
Sipat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Ijin Operasional Majlis
Ta’lim

Kepada Yth
Kepala Kementerian Agama Kantor
Kabupaten Garur

Asalamu’alaikum.wr.Wb.
Segala puji milik Alloh SWT Tuhan semesta alam, sholawat serta salam serta salam
semoga tercurahkan pada nabi kita Muhammad SAW, seiring doa mudah – mudahan
kita semua selalu ada dalam lindungannya.
Disadari bahwa pendidikan merupakan proses berkelanjutan, baik pendidikan non
formal merupakan tanggungjawab senua pihak, baik itu pemerintah atau masyarakat
sehingga dalam rangka partisipasi masyarakat dalam mencerdaskan bangsa,
sehubungan dengan hal tersebut disampaikan dengan hormat bahwa kami
mengajukan Permononan Ijin Operasional Majlis Ta’lim.untuk melegalkan lembaga
tersebut.sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Proposal Pengajuan
2. Profile Lembaga
3. Daftar Mubaligh
4. Data Mustami
5. Foto kegiatan Peserta
6. Surat pernyataan NKRI
Demikian, atas perhatian bapak, kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum.wr.Wb.

Ketua DKM ....................... Ketua Majlis Ta’lim ...........................

.........................................................
Kepala Desa ...................... Kepala KUA .......................

......................................... .....................................................
NIP. ................................................. NIP. ......................................................

Camat Kecamatan. ............................

.......................................
KOP MAJLIS TA’LIM “

Kp. ........................ Desa ........................ Kecamatan ..............

A PENDAHULUAN

Pendidikan Nasional bertujuan mengembangkan potensi peserta didik agar menjadi manusia
yang beriman dan bertaqwa kepada Alloh SWT, berakhlakul mulia, sehat, berilmu, cakap,
kreatif, mandiri , dan menjadi warga negara yang demokratis serta bertanggungjawab

Dalam UU No 20 Tahun 2003 tentang sistem Pendidikan Nasional dijelaskan adanya 3 ( tiga )
jalur pendidikan, yaitu Formal.Non Formal dan Informal, ketiga jalur Pendidikan tersebut
merupakan satu kesatuan yang saing melengkapi satu sama lain. Madrasah Diniyah
Takmiliyah merupakan salah satu bentuk pendidikan keagamaan non formal yang telah
memberi kontribusi besar terhadap pembangunan bangsa keberadaannya tidak hanya
menjadi pelengkap pendidikan formal, tetapi mampu melahirkan generasi bangsa
berkarakter Islami dan berwawasan kebangsaan.

Dalam rangka memberikan pelayanan pendidikan keagamaan Pemerintah telah

mengeluarkan PP.No 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Keagamaan dengan
peraturan tersebut lembaga-lembaga pendidikan keagamaan yang ada di tengah-tengah
masyarakat diharap semakin berkembang dan berkualitas.

Terlepas dari itu semua, majlis ta;lim dan mesjid merupakan kombinasi yang sangat penting
dalam sendi-sendi kehidupan masyarakat muslimpada khususnya, selain dalam rangka
penghayatan, pengamalan dan pelaksanaan ajaran agama juga sebagai peneguh syi’ar-syiar
agama islam oleh karena itu menjaddi sebuah tugas bersama yang harus diperhatikan dan
didukung oleh semua pihak, sehingga rencana yang mulia ini dapat terlaksana secara
maksimal dan semakin menambah semangat dalam memperjuangkan nilai-nilai agama islam
sesuai tuntunan nabi Muhammad SAW.

Majlis ta’lim sebagai lembaga non formal di masyarakat merupakan sarana yang sangan
potensial untuk menyampaikan dakwah islam dan membina masyarakat, alhamdulillah
 sekarang banyak jumlahnya, hampeir tersebar di pelosok-pelosok ,

B. Tujuan Pendidikan Majlis Ta’lim

1. Mengokohkan aqidah ( keimanan ) jama’ahnya;
2. Menjadikan Jama’ahnya sebagai pribadi yang selalu terikat dengan syariat islam dalam
kehidupan keseharian;
3. Menjadikan jama’ahnya sebagai orang tua yang mampu mendidik dan memberikan
panutan anaknya yang baik, sehingga menjadi kader umat yang berkualitas;
4. Menjadikan jama’ahnya sebagai pejuang penegakan syari’at dalam masyarakat, untuk
mencapai tujuan di atas, maka haruslah Majlis Ta’lim dikelola dengan sungguh-sungguh,
dimulai dari mempersiapkan materi yang akan disajikan,, pemberi materi dan metode
penyampaian yang tepat sehingga mudah bagi peserta Majlis Ta’lim untuk menerima
materi sebagai pemahaman yang berpengaruh dalam perilaku mereka.

C. Kegiatan Majlis Ta’lim

a. Pengajian routin tiap hari .........................
b. Pengadaan Pengajian akbar pada Hari Besar Islam ( PHBI ),
c. Pengumpulan dan Pembagian Zakat..

D. Target Kuantitas dan Kualitas

1. Meningkatkan pengamalan dan penghayatan nilai-nilai dan ajaran agama islam.
2. Terwujudnya tempat aktivitas pendidikan agama yang memadai di Desa ...................

E. Pelaksanaan
Jama’ah Majlis Ta’lim , masyarakat umum, pengurus / panitia

F. Susunan Pengurus
Susunan pengurus terlampir
KOP MAJLIS TA’LIM

G. Penutakhlak,mengembangkan pendidikan bagi para jama’ah, generasi muda

Demikianlah rencana pengembangan Majlis Ta’lim ............................. semoga maksud yang mulia
dapat terlaksana untuk memajukan syi’ar agama islam, memelihara akhlak, mengembangkan
pendidikan bagi para jama’ah, generasi muda dan kaum muslimin pada umumnya. Mudah-mudahan
Allhoh SWT memberikan kemudahan dan ketabahan bagi kita semua serta di diridoi oleh Alloh
SWT.Amin.

Ketua DKM Ketua Majlis Ta’lim

...................................... .........................................

Mengetahui
Kepala Desa ..........................

...........................................
Lampiran – lampiran
KOP MAJLIS Ta’lim

Susunan Pengurus Majlis Ta’lim ....................

Ketua : .........................................................

Sekretaris : .........................................................

Bendahara : .........................................................

Penceramah ? Penyaji Routin :

1. Ust. ...............................................
2. Ust .................................................
3. Ust .................................................
4. Dst.

Seksi – seksi

1. Humas .
1.
2.
3.
2. Pencari dana
1.
2.
3.

3. Jama’ah

Laki – laki : Orang

Perempauan : Orang

Jumlah : Orang
KOP MAJLIS TA’LIM

Profil Lembaga Majlis Ta’lim

1. Jenis KegiatanPendidikan :
2. Nama :
3. Alamat Kampung :
Desa :
Kecamatan :
4. Waktu Penyelenggaraan : / minggu
5. Waktu : Pukul
6. Personalia :
a. Nama Ketua :
b. Alamat : Kampung
Desa :
Kecamatan :
c. Pendidikan Terakhir :
7. Tahun berdiri :
Rekomendasi dari Ketua RW.
 KOP NAJLIS TA’LIM

“ “

Kp. ........................ Desa ........................ Kecamatan ..............

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................

Tempat/ Tgl. Lahir : ...................................

Jabatan : ...................................

Alamat : ...................................

Bahwa kami adalah Pimpinan majelis T’alim..................................di Kabupaten Garut beserta

seluruh keluarga besarnya berjanji dengan sesungguhnya:

1. Akan selalu mentaati dan Mengakui Pancasila dan UUD 1995 sebagai Dasar Negara RI.
2. Mengakui Kedaulatan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika Sebagai Lambang Negara RI.
3. Mengakui dan menghormati Bendera Merah Putih Sebagai Bendera Negara Kesatuan RI.

Demikian Pernyataan kami, apabila dikemudian hari tidak melaksanakannya kami siap diajukan
kemuka pengadilan.

Garut.../.........2017
Hormat Kami

Materai 6000
Cap
 PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL
P0ND0K PESANTREN
.....................................................................

Sekretariat..Jln....................................................................
...........................................................................................
Garut
 YAYASAN PENDIDIKAN
PONDOK PESANTREN
........................................................................................

Nomor : ......................................... Garut, ................ 2017

Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Hal : Permohonan Ijin Operasional
Pondok Pesantren........................

Kepada
Yth. Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut
Di
GARUT

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami Pengurus Pondok Pesantren....................................

............................................................................................................................
Kabupaten Banyuwangi, mengajukan permohonan ijin operasional kepada Bapak
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Garut, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Profil Pondok Pesantren

2. Sejarah Singkat Pondok Pesantren
3. Visi dan Misi
4. Riwayat Hidup Pengasuh Pondok Pesantren
5. Daftar Pengurus, Karyawan dan Ustadz / Ustadzah
6. Data Santri
7. Konsentrasi kitab yang diajarkan
8. Daftar Inventaris / Sarana Prasarana
9. Sumber Dana
10. Surat Keterangan Tanah
11. Foto Copy Akte Notaris
12. Program – Program Pondok Pesantren
13. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
14. Denah Lokasi Pondok Pesantren

Demikian permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar kiranya Bapak
mengabulkan permohonan ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala Desa............. Pimpinan Pondok Pesantren
......................

................................. ...........................................

Menyetujui
Kepala PPAI Kec...........................

.....................................................................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
......................................................................................................................................

PROFIL PONDOK PESANTREN ........................................

.......................................................................................................

1. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Pondok Pesantren :

Status :
Nomor Telp /Hp :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Pendiri :
Tahun Berdiri :
Nama Pengasuh :
Nama Yayasan :
Status Yayasan :
Waktu Belajar :
Tempat Belajar :
Status Tempat Belajar :
Status Tanah Rencana Gedung :
Luas Tanah :
No. Sertifikat Tanah :
Luas Bangunan :
Rombongan Belajar :
Materi Pembelajaran :
Keadaan siswa :
a.Laki – laki : …………..Orang
b.Perempuan : …………..Orang
Aktifitas Pendidikan :
a. Formal :
b. Nonformal :
Sumber dana :
 ................., ......................... 2017
Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

......................................................................................................................................

SEJARAH SINGKAT
BERDIRINYA YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................
 ................., ......................... 2017
Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

......................................................................................................................................

VISI DAN MISI

PONDOK PESANTREN ...........................
.................................................................................................

VISI : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
MISI : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................

......................................................................................................................................

RIWAYAT HIDUP PENGASUH

PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................
............................................

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nama Istri :
Putra Putri : ……. Anak
Alamat :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perjuangan dan

Organisasi :

Riwayat Pekerjaan :
 YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
......................................................................................................................................

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

1. Pengasuh :
2. Ketua umum :
3. Sekretaris :
4. Bendahara :

Kepala Bagian

5. Pendidikan :
6. Keamanan :
7. Humas :
8. Perlengkapan :
9. Kebersihan :
10. Usaha ekonomi

................., ......................... 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
1. KEADAAN USTADZ / USTADZAH
Jumlah Ustadz / Ustadzah : ……….. Orang

TEMPAT DAN PENDIDIKAN

NO NAMA ALAMAT
TANGGAL LAHIR TERAKHIR
01
02
03
04
05
06
07

................., ......................... 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 DAFTAR NAMA SANTRI
PONDOK PESANTREN
..............................................................................
...................................................................................
TAHUN 2014

NOMOR
NAMA TEMPAT ORANG
Ur Ind KLS ALAMAT
SANTRI TGL LAHIR TUA
ut uk
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
................., ......................... 2017
Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
......................................................................................................................................

KONSENTRASI KITAB YANG DIAJARKAN

1.Kitab Ihya’ Ulumiddin

2.Kitab Bukhori
3.Kitab Bukhori Muslim
4.Kitab Tafsir Jalalain
5.Kitab Durotun Nasihin
6.Kitab Muslim
7.Kitab Tafsir
8.Kitab Al-Hikam
9. ……………………….

SUMBER DANA

1.Swadaya Santri
2.Para Donatur Masyarakat
3.Pemerintah Daerah
4.Kementerian Agama
5.Usaha lain yang halal

................., ......................... 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
DAFTAR INVENTARIS

STATUS KEPEMILIKAN
NO NAMA BARANG ADA/TIDAK JUMLAH
SENDIRI PINJAM SEWA
01 Asrama Ada X
02 Gedung Sekolah Ada X
03 Tempat Ibadah Ada X
04 Kamar Mandi Ada X
05 MCK Ada X
06 Almari Ada X
07 Kursi kantor Ada X
08 Meja kantor Ada X
09 Almari arsip Ada X
10 Rak buku Ada X
11 Papan pengumuman Ada X
12 Papan tulis gantung Ada X
13 Papan tulis berkaki Ada X
14 Tempat sampah Ada X
15 Jam dinding Ada X
16 Computer Ada X
17 Pengeras suara Ada X

................., ......................... 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
FOTO COPY
AKTA TANAH
dan AKTA
PENDIRIAN
DARI NOTARIS
 YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
......................................................................................................................................

PROGRAM - PROGRAM
YAYASAN PONDOK PESANTREN
......................................................................................
............................................

Dalam pengembangan yayasan Pondok Pesantren..............................., Pengurus telah menetapkan

serangkaian program-program sebagai berikut :

1.PROGRAM – PROGRAM JANGKA PENDEK.

Melengkapi Perabot Rumah Tangga :

a. Alat- Alat Kantor : Computer, Meja, Kursi, Almari dan Lain-lain

b. Perabot Rumah Tangga :
c. Mendirikan Usaha Ekonomi :

2. PROGRAM – PROGRAM JANGKA MENENGAH

a.
b.
c.

3. PROGRAM – PROGRAM JANGKA PANJANG

a.
b.
c.

KETERANGAN

Program – program tersebut berubah dan bertambah sesuai dengan kebutuhan sewaktu-
waktu

KEGIATAN – KEGIATAN
YANG SUDAH DI LAKSANAKAN
Kegiatan yang sudah di laksanakan saat ini adalah :

1. Memberikan pendidikan agama terhadap para santri baik santri muqim maaupun non
muqim ( santri kalong ).
2. Ikut memeriahkan Hari-Hari Besar Islam dan Nasional.
3. Mendirikan Badan Usaha Ekonomi Produktif.
 YAYASAN PONDOK PESANTREN .............................................
......................................................................................................................................

ANGGARAN DASAR
YAYASAN PONDOK PESANTREN.........................
......................................................................................

ISI AD/ART
MENYESUAIKAN
PONDOK MASING-
MASING

................., ......................... 2017

Pengasuh Pondok Pesantren
.............................

........................................................
 DENAH LOKASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN……………
.....................................................................................

Jalan Raya.............................

Lokasi Yayasan
Pondok
pesantren................
..

DENAH
MENYESUAI
KAN LOKASI