DEWAN KESEJAHTERAAN MASJID ( DKM )

MASJID JAMI .........................

Sekretariat : ........................................................................................

Nomor : ............../ DKM-NF/............./2020 Leuwiliang, ..........................

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pendaftaran Masjid

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Bogor
Cq. Kepala Seksi Urais dan Binsyar
di-
Cibinong

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami sampaikan permohonan pendaftaran dan izin operasional lembaga keagamaan :
Nama Masjid : Masjid Jami’ ..............................
Alamat : .........................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan.

1. Data Jama’ah
2. Daftar isian ( terlampir )

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Ketua DKM ...........................

..........................................

Mengetahui,

Kepala KUA Kec leuwiliang Kepala Desa ............................

Drs. Paidillah ..................................

Nip : 196702041994031005
 DATA MASJID

DATA UMUM
1. Nama MASJID : Masjid Jami ................................
2. Alamat Lengkap : .........................................................
Desa / Kecamatan : ................................................................
Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
3. Jenis Tipologi Masjid : Masjid Raya
Masjid Agung
Masjid Jami’
Masjid Bersejarah
Masjid ditempat Publik

4. No.Telp./Fax/HP/Email : .........................
5. Tahun Berdiri : ...................................
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Status Tanah : Wakaf
9. Jumlah Jama’ah : 50-100 100-150 150-200 200>

10. Daya Tampung Maksimal Jama’ah : ........... Jama’ah

11. Jumlah Pengurus Masjid : ............Orang
12. Jumlah Imam : ........... Orang
13. Jumlah Khotib : ...........Orang
14. Jumlah Muadzin : ...........Orang
15. Jumlah Remaja :............Orang
16. Fasilitas Kelengkapan Masjid : Tempat Wudhu Mobil Ambulance
Kamar Mandi/Wc Perlengkapan pengurusan Janazah
Pembangkit Listrik Aula Serbaguna
Sound System Toko
Penyejuk Udara/Ac Ruang Belajar TPA/Madrasah
Kantor Sekretariat tempat Penitipan Barang
Perpustakaan Gudang
Koperasi Taman
Poliklinik Parkir
17. Kegiatan Masjid
: Menyelenggarakan Shalat Fardu
Menyelenggarakan Sholat Jum’at
Kegiatan Hari Besar
Dakwah Islam /Tablig Akbar
Menyelenggarakan Pengajian Rutin
Kegiatan Sosial Ekonomi ( Koperasi Masjid )
Kegiatan Pendidikan
Pemberdayaan Zakat Infaq

18. Sejarah Singkat :

19. Apakah Pernah Mendapat Bantuan :

2 tahun terakhir ? : Ya Tidak

20. Darimana Sumber Bantuan Tersebut

dan Tahun berapa ? : 1.

2.

3.
 DATA JAMA’AH

NO NAMA UMUR ALAMAT TANDA

TANGAN

Bogor, .......................................

Ketua DKM....................................
.............................................