PROPOSAL

IZIN OPERASIONAL TAMAN PENDIDIKAN AL QUR’AN

(TPQ)
…………………………….

Logo Lembaga

Ditujukan Kepada Yth.:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga

DUKUH : ….
RT/RW :
DESA : ……
KECAMATAN : ………
KABUPATEN : PURBALINGGA
PROPINSI : JAWA TENGAH

TAHUN 2020
 KOP LEMBAGA

Nomor : ……………………
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Izin Operasional TPQ

Kepada Yth:
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Kebumen
Di Purbalingga

Assalamu`alaikum Wr. Wb
Alhamdulillahirabbil`alamin puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah
melimpahkan rahmat dan karunianya, semoga kita senantiasa mendaptkan ridla-Nya, Amiin Ya
Robbal `Alamin.

Shalawat dan salam semoga tetap tercurah kepada junjungan kita Nabi Agung Muhammmad
SAW yang senantiasa kita harapkan syafa`atnya amin yaa robbal`alamin.
Dengan ini kami mohon diterbitkannya Izin Operasional Taman Pendidikan Al-Qur`an
……………. yang beralamat di Desa …………., Kecamatan ……………….., Kabupaten
Purbalingga..

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan, beberapa hal sebagai berikut:

1. Surat Permohonan Izin Operasional TPQ
2. Keterangan Domisili dari Kepala Desa
3. SK Yayasan jika penyelenggara adalah yayasan
4. Daftar Susunan Pengurus Yayasan
5. Daftar Susunan Pengurus TPQ
6. Foto Copy Sertifikat Tanah/bukti sah lainnya jika memiliki
7. Kurikulum TPQ
8. Data Santri
9. Data Guru
10. Foto Gedung Pembelajaran
11. Foto Kegiatan TPQ

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamu`alaikum Wr. Wb
Purbalingga, ………………………

Mengetahui
Ketua BADKO TPQ Kepala
Kecamatan..............

........................................... ………………………………

Mengetahui : Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan .......... Kepala KUA Kecamatan.......

Mengetahui :
Camat .............................

....................................
 PENGESAHAN
HASIL MUSYAWARAH PENDIRIAN TPQ ……..
BERSAMA PENGURUS, TOKOH AGAMA, TOKOH MASYARAKAT DAN PEMERINTAH
DESA

Nama Kegiatan : Musyawarah Mendirikan TPQ ……….

Waktu : Hari/Tgl,…./………
Tempat :……………..
Dukuh …….. RT ….. RW ……..
Desa ….. Kecamatan ……

Purbalingga,
………………………..
Kepala TPQ

………………………………

Ketua Yayasan/Tokoh Agama Islam Setempat Kepala Desa …………………….

………………………..
………………………………..
 KOP LEMBAGA

A. LATAR BELAKANG
Masalah moralitas di kalangan pelajar dewasa ini merupakan suatu masalah bagi kita
semua yang harus mendapatkan perhatian secara khusus , berbagai perubahan yang
terjadi dalam seluruh aspek kehidupan membuat anak harus kita tata mulai dari
pergaulan, gaya hidup, hingga pandangan-pandangan mendasar serta perilaku dalam
menghadapi era globalisasi.

Anak adalah amanah Allah SWT, yang harus kita jaga dan didik sebaik-baiknya. Allah
SWT telah menanamkan fitrah /atau kecenderungan ilahiyyah dan membekalinya
rasa, karsa dan potensi diri, tinggal orang tua yang mendidik dan mengarahkan
sehingga menjadi manusia yang bermanfaat bagi dirinya dan lingkungan. Mendidik
anak adalah tugas orang tua, meliputi pendidikan keluarga (informal) anak akan
semakin berkembang pengetahuannya dan dilanjutkan oleh pendidikan formal meliputi
pendidikan formal, dan pendidikan non formal seperti Taman Pendidikan Al Qur’an.

Sebagai pendidikan non formal Taman Pendidikan Al Qu’ran ……………….. ikut serta
mengembangkan potensi anak dalam bidang pendidikan keagamaan yang meliputi
Kajian-kajian Al Qur’an , Tauhid, Fiqih, Akhlak, Tajwid, Praktek Ibadah, dan disiplin
ilmu yang lain sebagai bekal anak didik di dalam kehidupan beragama dan
bermasyarakat.

Berdirinya Taman Pendidikan Al Quran ………….. didasari rasa tanggung jawab para
pengasuh dan ustadzah TPQ ………. dalam hal pendidikan agama, sehingga melalui
musyawarah para pengurus TPQ, Kyai, Tokoh masyarakat, pemerintah desa pada
Hari……, tanggal……………..disepakati untuk mendirikan Taman Pendidikan Al Quran
…………………. dan mendaftarkan Taman Pendidikan Al Quran ……………… kepada
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Purbalingga.

B. VISI DAN MISI

Misi:
“Mewujudkan genaerasi Islami berintegrtas dan berkarakter”
Visi:
1. Membentuk anak solih sholikhah
2. membentuk anak bias membaca Al qur’an
3. Membentuk anak mengamalkan ibadah dan doa
4. membentuk anak berakhlak mulia

C. NAMA KEGIATAN
Nama kegiatan ini adalah Lembaga Taman Pendidikan Al Quran ………………. Desa
…………………., Kecamatan ………………………., Kabupaten Purbalingga

D. LANDASAN KEGIATAN
1. Hasil Keputusan musyawarah pengurus TPQ, para Kyai, pemerintah Desa, dan
Tokoh Masyarakat.
2. Al Quran Surat Al `Alaq ayat 1-5 yang artinya: “ Bacalah ( hai Muhammad) dengan
nama Tuhanmu yang menciptakan (sekalian makhluk) . Dia menciptakan
manusia dari segumpal darah, bacalah dengan Tuhanmu Yang Maha Pemurah,
yang manusia melalui pena dan tulisan. Dia mengajarkan manusia apa yang tidak
diketahuinnya.”
3. Hadist Nabi Muhammad SAW, artinya “Sebaik-baik kamu adalah orang yang
mempelajari Al Qur’an dan mengajarkannya”. (HR. Bukhari)
4. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
5. Peraturan Menteri Agama nomor 15 Tahun 2014 tentang Pendidikan Keagamaan
Islam
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan
7. Undang-undang Republik Indonesi No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem pendidikan
Nasional

E. TUJUAN KEGIATAN
 Tujuan didirikannya TPQ ……….. adalah berusaha membantu generasi muda supaya
berpengetahuan agama, berahlak mulia, cerdas, dan berwawasan luas dan
berkarakter.

Fungsi TPQ adalah sebagai berikut:

1. Sebagai wadah pendidikan yang berbasis Pengetahuan Agama Islam yang antara
lain meliputi BTA, Tajwid, Fiqih, Akhlak, Praktik Ibadah, dan lain-lain.
2. Membimbing dan mendorong santri-santri yang berkompeten di bidang Agama
sesuai minat dan bakatnya.
3. Menjadikan suasana proses belajar mengajar dengan aktif, kreatif, inovatif, dan
menyenangkan bagi anak didik.
4. Menjadikan syiar Agama Islam di Desa …………………..

F. SASARAN KEGIATAN
1. Anak-anak di Desa……….. dan lingkungan sekitar
2. Tersedianya sarana dan prasarana pendidikan yang memadai.

G. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilaksanakan pada:
Hari : Selasa, Senin, Rabu, Kamis, Sabtu dan Minggu
Waktu : 15.00 s/d 17.30 WIB
Tempat : ……………………..

H. KURIKULUM
1. Iqro/Qiraoti/Yanbu’a/Al Baghdadi dll.
2. Al Quran
3. Fiqih
4. Akhlak
5. Doa-Doa
6. Tajwid
7. Fasholatan dll.

I. PENUTUP
Demikian Proposal Permohonan Izin Operasional TPQ ………, semoga dengan
terdaftarnya TPQ ……… di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga akan
menjadi penyemangat agar TPQ kami menjadi lebih baik dan berkembang serta
memiliki santri yang cerdas, berpengetahuan Agama yang luas, bermanfaat,
berakhlakul karimah dan mandiri.

Purbalingga, …………………
Kepala

………………………………..
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS TPQ

PENANGGUNG JAWAB : ……..

PENASEHAT : ……..
KEPALA TPQ : ……..
SEKRETARIS : ……..
BENDAHARA : ……..
SEKSI-SEKSI
Kurikulum : ……..
Kesiswaan : ……..
Sarpras : ……..
Humas : ……..
Ustadzah : ……..
……..
……..

Purbalingga,……………………….
Kepala

………………………………..
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS YAYASAN/TAKMIR MASJID

*Jika memiliki

PENANGGUNG JAWAB : …………………………….

PENASEHAT :
KETUA YAYASAN : …………………………….
SEKRETARIS : …………………………….
BENDAHARA : …………………………….
SEKSI-SEKSI
Kelembagaan : …………………………….
Administrasi : …………………………….
Sarpras : …………………………….
Humas/Informasi : …………………………….

Purbalingga,………………
Ketua

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat Pesantren : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Lembaga yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi akan nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan izin operasional Taman Pendidikan Al Qur’an;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional Taman Pendidikan Al Qur’an
ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata Taman Pendidikan Al Qur’an yang kami kelola menyalahi atas
surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Taman Pendidikan Al
Qur’an dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purbalingga , …… ……………..
…………

Pimpinan Taman Pendidikan Al Qur’an Ketua Yayasan jika ada

Materai Rp. 6000

Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel Nama Jelas, Tanda Tangan &
Stempel
 KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN …………………

Nomor : …………………….. Kebumen, …. / ….. / …….

Lampiran : -
Hal : Rekomendasi Izin Operasional Taman Pendidikan Al Qur’an

Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Purbalingga
Di Purbalingga

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak senantiasa sukses dalam

menjalankan aktivitas sehari-hari.

Menindaklanjuti permohonan rekomendasi:

Nama Yayasan :……………………………………………
Nama TPQ :……………………………………………
Nama pimpinan TPQ :………………………………………
Alamat TPQ :……………………………………………

Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi Taman Pendidikan Al

Qur’an dan benar adanya, maka kami merekomendasikan agar Taman Pendidikan
Al Qur’an sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan …..

Nama Lengkap
NIP :…………………….

Tembusan:
1. Taman Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan
2. Arsip
 KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : …………………………………………………

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama TPQ : ………………………………………………….

Alamat TPQ : ………………………………………………….
………………………………………………….

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga………..

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP :……………………. (jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat
2. Taman Pendidikan Al Qur’an yang bersangkutan
3. Arsip
 KOP LEMBAGA

I. DATA ISIAN TPQ

Nomor Statistik Lama : ………..
Nama TPQ : ……………………….
Alamat
RT/RW :……………….
Desa : …………………
Kecamatan : ………………
Kabupaten : Purbalingga
No. HP :………………
Email : ……………………
Tgl/ bln/ thn berdiri TPQ : …………………………. M/…………….……H
Nama Kepala TPQ :…..
Nama Yayasan/Penyelenggara :…………………………
Tgl/Bln/Thn berdiri Yayasan :……..
No.SK Kemeneterian Hukum dan Hak Asasi Manusia : …….
Ketua Yayasan : ……
II. DATA TENAGA PENGAJARBERDASARKAN PENDIDIKAN
SD/MI/Paket A/Ula : Orang Lulusan Pondok Pesantren
SMP/Mts/Paket B/Wustho : Orang Lulusan Pondok Pesantren
SMA/MAN/MA/Kejuruan/Paket C/Ulya : Orang Lulusan Pondok Pesantren
III. KEPEMILIKAN GEDUNG/ TANAH
Status Gedung : ……….
Nomor IMB :
Jumlah Gedung :
Kondisi : Baik

IV. MATA PELAJARAN

1. Iqro/Qiraoti/Yanbu’a/Al Baghdadi dll.
2. Al Quran
3. Fiqih
4. Akhlak
5. Doa-Doa
6. Tajwid
7. Fasholatan dll.

V. SARANA DAN PRASARANA

Tempat Belajar : ……ruang
MCK : ……ruang
Masjid/Mushola : Ada/Tidak
Dapur : Ada/Tidak
Lemari : Ada/Tidak

Purbalingga, …………………….
Kepala

……………………………………..
 KOP LEMBAGA

JADWAL PELAJARAN
Contoh

No Hari Pukul Mata pelajaran Kelas Ruang Nama ustadz

1 Senin 15.00-15.45 Fiqih I I Ahmad

2 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
3 16.00.16.45 Al Qur’an I I Fajar
4 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
5 Selasa 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
6 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
7 16.00.16.45 Aqidah I I Fajar
8 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
9 Rabu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
10 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
11 16.00.16.45 Akhlak I I Fajar
12 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
13 Kamis 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
14 15.45-16.00 fasholatan I I Budi
15 16.00.16.45 Tarikh I I Fajar
16 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
Jum’at Libur
17 Sabtu 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
18 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
18 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
20 16.45.17.00 Doa harian I I Siti
21 Ahad 15.00-15.45 Iqro I I Ahmad
22 15.45-16.00 Fasholatan I I Budi
23 16.00.16.45 Tajwid I I Fajar
24 16.45.17.00 Doa harian I I Siti

Keterangan : 1 JP = 45 Menit
: Setiap hari 2 JP + 30 Menit
: 2 JP X 6 hari = 12 JP
: 30 Menit X 6 hari = 4 JP
Total : 16 JP/Minggu

Purbalingga, …………………….
Kepala

……………………………………..
FOTO

1. Kegiatan Pembelajaran

2. Gedung
 KOP LEMBAGA

DAFTAR SANTRI

No Nama Jenis Kelamin TTL Alamat RT/RW Kelas Nama orang tua Cacat Fisik Sekolah Di
SD/MI/SMP/MTs
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

Purbalingga, …………………….
Kepala

……………………………………..

KOP LEMBAGA
 DAFTAR USTAD

No Nama No NIK/KTP TTL Alamat Lengkap Mengajar Kelas Isi Nama Jika Jenis Kelamin Keterangan
Mengajar di
lembaga lain
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Purbalingga …………………….
Kepala

……………………………………..
 KOP LEMBAGA

DAFTAR Gedung

Gedung Pembelajaran Tempat wudlu/Toilet

Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Keseluruha Jumlah Baik Jumlah Baik
Rusak Rusak Ringan Rusak Berat Rusak Rusak Ringan Rusak Berat
n

Purbalingga, …………………….
Kepala

……………………………………..