PERMOHONAN PENDIRIAN

MADRASAH DINIYAH
“ ………………….. “

Logo

DUSUN …………..
DESA ………………….
KECAMATAN ……………
KABUPATEN BOJONEGORO
JAWA TIMUR
 MADRASAH DINIYAH, TPA/TPQ
” ......................”
DUSUN ......... DESA .......... KEC. ......... KAB. .........

Nomor : …………,…………2018
Lampiran : 1 bendel
Hal : Permohonan pendirian Madin

Kepada
Yth. Bp. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Bojonegoro
Di Bojonegoro

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya
Madrasah Diniyah ………………. Alamat ……………. Ditetapkan sebagai
Madrasah Diniyah terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan
Data-data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
1. Proposal Pengajuan Ijin Operasional Madin.
2. Asli Surat Pernyataan
3. Proposal singkat
4. Asli Surat Keterangan Domosili dari Desa
5. Salinan Akta Tanah (Wakaf / Hak Milik / Pinjam)
7. Salinan Akta Notaris Yayasan
8. Salinan Keputusan Pengesahan Akta Notaris Yayasan
9. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
10. Foto copy KTP kamad dan Bendahara Madin
11. Foto pendukung (gedung, santri)
Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih .

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
FKDT. Kec. ……….. Kepala Madrasah

………………………… ( ……………………….)
Nama jelas

Mengetahui
PPAI. Kec. ………..

…………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jabatan :

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan Madrasah Diniyah sekurang-kurangnya dalam fungsi pendidikan; dan

2. Mengupayakan dan mempertahankan pemenuhan unsur pesantren (arkanul ma’had) dan

jiwa atau karakteristik pesntren (ruhul ma’had) sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Jika kemudian hari ternyata Madrasah Diniyah yang kamikelola menlanggar komitmen dalam

surat pernyataan ini maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional Madrasah

Diniyah dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kanor, …………………
Kepala Madrasah …………………
…………………………

…………………..
 FORMULIR PENDAFTARAN
MADRASAH ..........................
1. Nama Lengkap :
Madrasah Diniyah :
2. Alamat Madrasah :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Nomer Telp :
Email :
3. Madrasah di dirikan pada :
4. Pendiri Madrasah : Organisasi/Yayasan/Badan/Perorangan /Lembaga
: Nama:
5. Waktu Belajar : Pagi / Sore / Malam
6. Status Gedung : Milik Sendiri/Wakaf/Menyewa/Menumpang
7. Luas Ruang Belajar :
8. Jumlah Lokal :
9. Status Tanah : : Milik Sendiri/Wakaf/Menyewa/Menumpang
10. Luas Tanah :
11. Keadaan Murid/ Warga Belajar dan Guru

Jumlah Murid Nama Status

Kelas Laki-Laki Perempuan Jumlah No. Guru Negeri/Swasta Ijazah

12. Kurikulum yang Digunakan : Buatan Sendiri/Dep. Agama

13. Administrasi Madrasah :
a. Buku Induk : Ada / Tidak ada
b. Buku Absen Guru : Ada / Tidak ada
c. Buku Agenda : Ada / Tidak ada
d. Buku Ekspedisi : Ada / Tidak ada
e. Buku Tamu : Ada / Tidak ada
f. Buku Absen Murid : Ada / Tidak ada
g. Buku Raport : Ada / Tidak ada
h. Buku Rekapitulasi : Ada / Tidak ada
14. Dengan pendaftaran ini berarti Madrasah telah menyatakan kesediaan menerima
bimbingan dan pengawasan dari Departemen Agama.

Bojonegoro, ……………..

Mengetahui Kepala Madrasah /TPA TPQ

PPAI. Kec ……………

………………………… ( ………………………….)

Mengetahui
Kepala Seksi Pekapontren
 (……… .…………… )

SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH ........................ “ ………. “
DUSUN ……. DESA …… KEC. ……. KAB. ……

PELINDUNG :
PENASEHAT :

KEPALA :
WAKIL KEPALA :
SEKRETARIS :
BENDAHARA :
SEKSI – SEKSI :

1. HUMAS :
2. USAHA DANA :
3. SARANA PRASARANA:
4. KURIKULUM :

…………,……………2018
Kepala ...............................
“ ………………”

( ………………………….)
 JADWAL PELAJARAN
MADRASAH ......................... “ ………….. “
DUSUN ……….. DESA …………. KEC. ……….. KAB. …………..

J K K K K
O
A O O O
KELAS D SABTU AHAD SENIN SELAS RABU
M D D D
E
E E E
1 C

2 B
1
3
4

2
2
3

Kode (Guru):
A :……
B:……
C:……

…………,……………2018
Kepala ...........................
“ ………………”

( ………………………….)
 DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI
MADRASAH ............................... “ ……. “
DUSUN …………DESA ………. KEC. ………. KAB. ……….

KELAS I

Tempat/
No. Nama L/P Orang Tua Alamat
Tanggal Lahir

Wali Kelas

( …………. )
 NAMA-NAMA GURU PENGAJAR
MADRASAH DINIYAH “ …………”
DUSUN ……….. DESA ……….. KEC. ……….. KAB. ………….

NO NAMA TEMPAT/TGL. LAHIR IJAZAH TERAKHIR BIDANG STUDY ALAMAT

…………., …………… 2018

Kepala ...............................
“ …………….”

…………………………….