INSTRUMEN VISITASI

PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL LEMBAGA

(TK/KB/INTEGRASI TPQ/INTEGRASI POSYANDU/TPA)
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMONGAN

Nama Lembaga :
Alamat :

A. KELAYAKAN PENDIRIAN SEKOLAH

TIDAK
NO KOMPONEN ADA KETERANGAN
ADA
1. Permohonan Pengajuan Perpanjangan Ijin
Operasional Lembaga
2. Papan Nama Sekolah
3. Lokasi Sekolah dan dukungan masyarakat
4. Rekomendasi Kepala Korwil. Pendidikan
5. Surat Keterangan status tanah dan bangunan
6. Susunan Pengurus /Yayasan
7. Jadwal Pembelajaran
8. Informasi Sumber Pembiayaan selama lima
tahun
- Biaya Investasi
- Biaya Penyelenggaraan
- Biaya Oprasional
- Proyeksi Aliran Dana
10. Fasilitas Penunjang penyelenggaraan Pendidikan
11. Nomor SK Ijin Pendirian
12. Sekolah Berdiri Sejak
13. Nomor NPSN
14. Nomor NISN
15. Nomor SK Notaris/Kemenkumham
B. RENCANA INDUK PENGEMBANGAN SEKOLAH ( RIPS )
NO KOMPONEN KETERANGAN
1. Visi dan Misi
2. Kurikulum
3. Peserta Didik TPA : L ………… P ………… Jml ………..
KB : L ………… P ………… Jml ………..
SPS : L ………… P ………… Jml ………..
TK : L ………… P ………… Jml ………..
Total : L ………… P ………… Jml ………..
4. Keterangan Guru Non Guru
L ………. P ……… Jml ……… L ………. P ……… Jml ………
5. Organisasi 1. Yayasan : ………………………………………………
a. Akta Notaris : ………………………………………………
………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
2. Komite Sekolah : ………………………………………………
a. Ketua : ………………………………………………
b. Sekretaris : ………………………………………………
c. Bendahara : ………………………………………………
d. Anggota : ………………………………………………

NO KOMPONEN KETERANGAN
1. Pembiayaan 1. Yayasan : ……………………………………………
2. Komite : ……………………………………………
3. Bantuan Org. : ……………………………………………
 Tua
4. Iuran Siswa : ……………………………………………
5. Pihak Ketiga : ……………………………………………
2. Manajemen Sekolah ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. Rencana Pembelajaran ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

C. TENAGA KEPENDIDIKAN
PERSONAL
NO L P JML KETERANGAN
KEPENDIDIKAN
1. Kepala Sekolah
2. Guru Kelas
3. Lain - lain

D. KURIKULUM

NO URAIAN KETERANGAN
1. Kurikulum ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
2. Ekstra Kulikuler ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
3. Mulok yang dikembangkan ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
4. Layanan Khusus ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

E. SUMBER PEMBIAYAAN

SUMBER
NO PENJELASAN KETERANGAN
PEMBIAYAAN
1. Yayasan
2. Komite
3. Orang Tua

4. Iuran Siswa
5. Pihak Ketiga

F. SARANA PRASARANA PENDIDIKAN

JENIS
NO KEADAAN KETERANGAN
BARANG
1. Gedung Unit
2. Ruang Kelas Ruang
3. Kantor Ruang
4. Kamar Kecil Ruang
 5. Sarana Belajar Meja : ……………………… Buah
Kursi : ……………………… Buah
Almari : ……………………... Buah
Rak : ………………………. Buah
6. Sarana Bermain Ayunan : Ada / Tidak
Jungkitan : Ada / Tidak
Balok Titian : Ada / Tidak
Bak Pasir : Ada / Tidak
Kolam : Ada / Tidak
Lainnya : Ada / Tidak
7. Ruang Lainnya Perpustakaan : ……………………………………..
UKS : ………………………………………
BK : ………………………………………
Tamu : ……………………………………..
8. Halaman

G. PENYELENGGARAN PENDIDIKAN
KEGIATAN
NO WAKTU KETERANGAN
PENDIDIKAN
1. Proses Pembelajaran
2. Kegiatan Ekstra
3. Kegiatan Pengembangan Diri
4. Kegiatan Kurikulum

Lamongan, ………………………….

Kepala Sekolah Petugas Visitasi

……………………………….. YULIS ROMAWATI, S.Pd, MM

NIP. 19790729 200901 2 003