FORM.

ASSESMENT
B

ASSESMENT ANAK TUNARUNGU

A. Identitas Anak
1. Nama : ……………………………………………………………………………………
2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………………………
5. Status anak : ……………………………………………………………………………………
6. Anak ke dari jumlah saudara: ……………………………………………………………………………………
7. Alamat : ……………………………………………………………………………………

B. Identitas orang tua

Ayah :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
4. Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………………………………………
6. Tlpn/ HP : ……………………………………………………………………………………
Ibu :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
4. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………………………………………
6. Tlpn/ HP : ……………………………………………………………………………………
Wali :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
4. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………………………………
5. Alamat : ……………………………………………………………………………………
6. Tlpn/ HP : ……………………………………………………………………………………

1
 FORM. ASSESMENT
B

C. Riwayat sekolah sebelumnya

1. Nama sekolah : ……………………………………………………………………………………
2. Usia masuk sekolah : ……………………………………………………………………………………
3. Kelas : ……………………………………………………………………………………
4. Lama sekolah : ……………………………………………………………………………………

D. Riwayat Kehamilan
1. Usia ibu pada saat kehamilan : ……………………………………………………………………
2. Perkembangan masa kehamilan : ……………………………………………………………………
3. Penyakit pada masa kehamilan : ……………………………………………………………………
4. Mengkomsumsi obat selama hamil : ……………………………………………………………………
5. Asupan makanan/gizi saat mengandung : kurang/ cukup/ lebih
6. Pemeriksaan kehamilan : Dokter/ bidan
Rutin/ tidak rutin
E. Riwayat kelahiran
1. Riwayat proses kelahiran : ……………………………………………………………………
2. Usia kandungan : ……………………………………………………………………
3. Tempat kelahiran : ……………………………………………………………………
4. Pertolongan proses kelahiran : ……………………………………………………………………
5. Gangguan pada saat bayi lahir : ……………………………………………………………………
6. Saat lahir bayi : menangis / tidak menangis
7. Berat bayi : ……………………………………………………………………
8. Panjang bayi : ……………………………………………………………………
9. Tanda-tanda kelainan pada bayi : ……………………………………………………………………

F. Perkembangan Masa Balita

1. Menyusu ibunya hingga umur : ……………………………………………………………………
2. Minum susu formula hingga umur : ……………………………………………………………………
3. Imunisasi : lengkap/tidak
4. Pemeriksaan/penimbangan anak : rutin/tidak
5. Kualitas makanan : kurang/sedang/baik
6. Kuantitas makanan : kurang/ cukup/ lebih
7. Kesulitan makan : ya/tidak
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) : ……………………………………………………………………

2

G. Perkembangan Fisik
1. Dapat tengkurap pada umur
2. Dapat berdiri pada umur
3. Dapat berjalan pada umur
4. Kesulitan gerakan yang dialami
H. Perkembangan wicara
1. Tersenyum pada usia
2. Babbling dan laling pada usia
3. Bicara bermakna pada usia
4. Membuat kalimat pada usia
5. Bercerita pada usia
I. Perkembangan Sosial
1. Hubungan dengan orang tua
2. Hubungan dengan saudara
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Hubungan dengan lingkungan
5. Hobi
J. Hasil pemeriksaan medis
1. Pemeriksaan dokter anak
Nama dokter
2. Pemeriksaan dokter THT
Nama dokter
Tgl. Pemeriksaan
Jenis pemeriksaan
3. Jenis pemeriksaan yang lain
Jenis pemeriksaan
Tgl. Pemeriksaan
Nama pemeriksa
Hasil pemeriksaan
FORM. ASSESMENT
B
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
3

K. Alat Bantu Mendengar
1. Alat bantu mendengar
2. Apakah anak memakai ABD?
3. Jika tidak, mengapa?
4. Jika ya, berapa?
5. Jenis ABD
6. Merk/type
7. Mulai memakai ABD
8. Kualitas pemakaian ABD
FORM. ASSESMENT
B
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Semarang, ………………………………………….
Orangtua/ wali murid
…………………………………
4
 FORM. ASSESMENT
B

HASIL PEMERIKSAAN PENDENGARAN DAN ORGAN WICARA

Jenis pemeriksaan Kanan Kiri

Otoscopy

Tympanometry

OAE

BERA/ ASSR

Audiometry

Kemampuan mendengar:

5
 FORM. ASSESMENT
B

Kemampuan Berbahasa:

Keadaan organ wicara:

Mulut :

Lidah :

Gigi :

Catatan :

Semarang, ……………………………………

Pemeriksa,

……………………………………..

6
 FORM. ASSESMENT
B

PERKEMBANGAN KOGNITIF

Aspek pengamatan Hasil Pengamatan

1. Pengetahuan umum
- Melengkapi gambar

- Memahami perbedaan antara

dua hal
- Mengenali bagian-bagian tubuh
dan fungsinya
- Menyebutkan warna dasar

- Mengenal konsep ukuran,

bentuk dan pola
- Menempatkan benda dalam
urutan tertentu
- Mulai mengikuti pola

- Mengenal konsep ukuran

- Mengelompokkan benda

- Memahami konsep arah

- Menunjukkan bentuk dasar

2. Pengenalan berhitung
- Mengenal konsep berhitung

- Mengenal lambang bilangan

Catatan :

Semarang, ………………………….

Pemeriksa,

7
 FORM. ASSESMENT
B

PERKEMBANGAN MOTORIK DAN SOSIAL

Aspek pengamatan Hasil pengamatan

1. Motorik kasar
- Berjalan

- Melompat

- Berlari

- Naik turun tangga

- Meniti

- Meniru gerakan
senam
- Melempar dan
menangkap bola
2. Motorik halus
- Meronce

- Menggunting

- Membangun menara/
blok
- Melipat kertas

- Membuat garis

- Memegang pensil

- Menebalkan tulisan

- Menulis mandiri

Catatan :

8
 FORM. ASSESMENT
B

Kemampuan Sosialisasi anak:

1. Apakah anak dapat bermain dengan saudaranya?

2. Apakah anak dapat bermain dengan temannya?

3. Bagaimana sikap ada pada lingkungan baru?

4. Bagaiamana pandangan ibu/ bapak terhadap sikap anak?

5. ……………………………………………………………………….

Semarang, ………………………………………..

Pemeriksa,

………………………………………….

9
FORM. ASSESMENT
B

10