NSS : 874090204001

YAYASAN PENDIDIKAN CENDANA NPSN : 10495448

SEKOLAH LUAR BIASA (SLB) CENDANA DURI
AKREDITASI : A
TINGKAT : TKLB-SDLB-SMPLB-SMALB DAN MELAYANI THERAPY
KOMPLEKS KRAKATAU PT. CPI DURI
KEL. PEMATANG PUDU, KEC. MANDAU, KAB. BENGKALIS
KODE POS. 28784, PROPINSI RIAU Telp/Fax : (0765) 8 22072, 8 22275
E-mail : slbcendanadr@yahoo.co.id dan slbcendanaduri@gmail.com

FORM ASSESSMENT

ANAK TUNARUNGU

A. Identitas Anak :
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Tempat dan tanggal lahir/umur : …………………………………………………………..
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………..
5. Status anak : …………………………………………………………..
6. Anak ke dari jumlah saudara : …………………………………………………………..
7. Nama sekolah : …………………………………………………………..
8. Kelas : …………………………………………………………..
9. Alamat : …………………………………………………………..

B. Identitas orang tua

Ayah :
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………..th.
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………
4. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
Ibu :
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Umur : …………………………………………………………..th.
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………
4. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
C. Riwayat Kehamilan :
1. Perkembangan masa kehamilan : ……………………………………………………………
2. Penyakit pada masa kehamilan : ……………………………………………………………
3. Mengkomsumsi obat selama hamil : …………………………………………………………….
4. Usia ibu waktu mengandung : ………..………………………………………………….
5. Usia ayah waktu ibu mengandung : ……………………………………………………………
6. Asupan makanan/gizi saat mengandung : kurang cukup lebih
Pemeriksaan kehamilan : Doktter bidan
Rutin tidak rutin
D. Riwayat kelahiran :
1. Riwayat proses kelahiran
2. Usia kandungan
3. Tempat kelahiran
4. Pertolongan proses kelahiran
5. Gangguan pada saat bayi lahir
6. Saat lahir bayi
7. Berat bayi
8. Panjang bayi
9. Tanda-tanda kelainan pada bayi
E. Perkembangan Masa Balita :
1. Menyusu ibunya hingga umur
2. Minum susu formula hingga umur
3. Imunisasi
4. Pemeriksaan/penimbangan anak
5. Kualitas makanan
6. Kuantitas makanan
7. Kesulitan makan
F. Perkembangan Fisik :
1. Dapat tengkurap pada umur
2. Dapat merangkak pada umur
3. Dapat berdiri pada umur
4. Dapat berjalan pada umur
5. Naik sepeda roda tiga pada umur
6. Naik sepeda roda dua pada umur
7. Kesulitan gerakan yang dialami
8. Status Gizi Balita (baik/kurang)
9. Riwayat kesehatan (baik/kurang)
G. Perkemabnagn wicara
1. Tersenyum pada usia
2. Babbling dan laling pada usia
3. Bicara bermakna pada usia
4. Membuat kalimat pada usia
5. Bercerita pada usia
H. Perkembangan Sosial :
1. Hubungan dengan orang tua
2. Hubungan dengan saudara
3. Hubungan dengan teman sebaya
4. Hubungan dengan lingkungan
5. Hobi
6. Minat khusus
: ………………………………..………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………..
: menangis / tidak menangis
: …………………………………………………………………………………….
: …………………………………...……………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: lengkap/tidak
: rutin/tidak
: …………………………….………………………………………………………
: …………………………………….………………………………………………
: ya/tidak
: …………………………………..……………………………………….bulan
: …………………………………….……………………………………. Bulan
: ………………………………………………………………………… bulan
: …………………………………..……………………………………… bulan
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………….…
: ……………………………………………………………………………..……
: ………………………………………………………………………………..…
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………
: …………………………..……………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
I. Hasil pemeriksaan medis:
1. Jenis pemeriksaan : ……………………………………………………………………………………
2. Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………………………………………
3. Hasil pemeriksaan (dilampirkan) : …………………………………….………………………………………………

J. Pemeriksaan pernafasan:
1. Meniup lilin : dapat / tidak
2. Meniup peluit : panjang / pendek
3. Latihan pernafasan : panjang / pendek

K. Pemeriksaan alat wicara

1. Susunan Gigi : ……………………………………………….……………………………………
2. Keadaan Bibir : …………………………………………………………………………………….
3. Keadaan Lidah : ………………………………………….…………………………………………
4. Keadaan Gusi : ……………………………………….……………………………………………
5. Keadaan Langit-langit : ……………………………………….……………………………………………
6. Kedaan Tenggorokan : ………………………….……………………………………………
7. Keadaan Anak tekak : ……………………………………….……………………………………………
8. Keadaan Pita suara : ……………………………………….……………………………………………

L. Perilaku dan emosi :

1. Suka memiringkan kepala untuk mencari sumber bunyi : Ya / Tidak
2. Mudah marah / tersinggung : Ya / Tidak
3. Mudah curiga : Ya / Tidak
4. Takut pada keluasan : Ya / Tidak
5. Takut berlebihan : Ya / Tidak
6. Ego sentris yang melebihi anak yang mendengar : Ya / Tidak
7. Ketergantungan pada orang lain/kelekatan : Ya / Tidak
8. Perhatian sulit dialihkan : Ya / Tidak

M. Kemampuan interaksi dan komunikasi :

1. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi : Ya / Tidak
2. Meminta sesuatu dengan menujuk : Ya / Tidak
3. Kurang / tidak tanggap bila diajak bicara : Ya / Tidak
4. Bila diajak bicara harus berhadapan : Ya / Tidak
5. Bicaranya tidak jelas : Ya / Tidak
6. Intonasi bicara monoton : Ya / Tidak

N. Kemampuan kognitif:

1. Kemampuan berbahasa
Menyebutkan nama gambar

………………………………………………………
 ………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………
Menyamakan warna
- bermain pasak warna
- menghubungkan warna yang sama

2. Kemampuan motorik halus

- Menebalkan garis : Dapat / tidak dapat
- Menghubungkan titik : Dapat / tidak dapat
- Mencontoh garis : Dapat / tidak dapat
- Mencontoh bentuk : Dapat / tidak dapat
-

Duri, …………………………………………

Assesor Kepala Sekolah

……….……………. ATELPI. M.Pd