Kepada
Kepala UPBJJ ……………..
Di ……………………
…………….,……….. 200 ….
Mengetahui
Kepala Sekolah Penilai
( ………………………. ) ( ………………………. )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
Lampiran 4
Kepada
Kepala UPBJJ ……………..
Di ……………………
…………….,……….. 200 ….
Mengetahui
Kepala Sekolah Supervisor 2
( ………………………. ) ( ………………………. )
NIP. ……………………. NIP. …………………….