Anda di halaman 1dari 3

Lampiran 3

Format Kesediaan Berperan sebagai


Penilai dalam Penyelenggaraan PKP

Kepada
Kepala UPBJJ ……………..
Di ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tempat Mengajar : …………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………..
Telepon : …………………………………..

Menyatakan bersedia berperan sebagai penilai dalam pelaksanaan PKP atas


nama :
Nama : …………………………………..
NIM : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
Tempat Mengajar : …………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………..
Telepon : …………………………………..

Demikian agar surat pernyataan ini dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

…………….,……….. 200 ….
Mengetahui
Kepala Sekolah Penilai

( ………………………. ) ( ………………………. )
NIP. ……………………. NIP. …………………….
Lampiran 4

Format Kesediaan Berperan sebagai


Supervisor 2 dalam Penyelenggaraan PKP

Kepada
Kepala UPBJJ ……………..
Di ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :


Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Tempat Mengajar : …………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………..
Telepon : …………………………………..

Menyatakan bersedia berperan sebagai penilai dalam pelaksanaan PKP atas


nama :
Nama : …………………………………..
NIM : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
Tempat Mengajar : …………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………..
Telepon : …………………………………..

Demikian agar surat pernyataan ini dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

…………….,……….. 200 ….
Mengetahui
Kepala Sekolah Supervisor 2
( ………………………. ) ( ………………………. )
NIP. ……………………. NIP. …………………….

Anda mungkin juga menyukai