Perihal : Permohon Izin Belajar Kepada

Yth. Bupati Lombok Timur

di -
Selong
‫ﻡﻳﺣﺭﻠﺍﻥﻤﺤﺮﻠﺍﷲﺍﻡﺴﺒ‬
‫ﻪﺗﺎﻛﺭﺑﻭﷲﺍﺔﻣﺣﺭﻭ ﻡﻛﻳﻟﻋﻡﻼﺳﻠﺍ‬

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..

NIP : ………………………………………..

Pangkat / Gol. Ruang : ………………………………………..

Jabatan : ………………………………………..

Unit Kerja : ………………………………………..

Adalah Mahasiswa pada : ………………………………………..

No. HP : ………………………………………..

Dengan ini mengajukan izin belajar dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa perkuliahan dilaksanakan pada sore hari sehingga tidak mengganggu pelaksanaan
kegiatan dinas sehari-hari;
2. Segala biaya yang dikeluarkan menjadi tanggung jawab saya sendiri;
3. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM)
sebagai abdi Negara dan abdi masyarakat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas/ Badan/ Kantor;
2. Surat pernyataan sanggup untuk menanggung biaya sendiri;
3. Surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
4. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi;
5. Foto copy SK pangkat terakhir;
6. Foto copy DP3 (skp) satu tahun terakhir;
7. Foto copy ijazah terakhir;
8. Surat Pernyataan belum pernah mendapat hukuman disiplin;

DemikianSurat Permohonan ini kami sampaikan dengan harapan mendapat penyelesaian

sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

‫ﺔﻳﺍﺩﻬﻟﺍﻭﻕﻳﻓﻭﺗﻟﺍﷲﺍﺎﺑﻭ‬
‫ﻪﺗﺎﻛﺭﺑﻭﷲﺍﺔﻣﺣﺭﻭ ﻡﻛﻳﻟﻋﻡﻼﺳﻠﺍﻭ‬

………….. , ……………….. 2021

Mengetahui, Pemohon,
Kepala Dinas/Badan…………………..

……………………………………….. ………………………………………...
NIP. ……………………………… NIP. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..

NIP : ………………………………………..

Pangkat / Gol. Ruang : ………………………………………..

Jabatan : ………………………………………..

Unit Kerja : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten Lombok Timur selama masa
kuliah saya pada ………………………………………...
2. Segala biaya yang menjadi kewajiban selama masa pendidikan menjadi tanggung jawab
saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. , ……………….. 201

MATERAI
10.000
………………………………………...
NIP. ………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..

NIP : ………………………………………..

Pangkat / Gol. Ruang : ………………………………………..

Jabatan : ………………………………………..

Unit Kerja : ………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah kepada Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur setelah selesai melaksanakan kuliah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. , ……………….. 201

MATERAI
10.000
………………………………………...
NIP. ………………………………………..
 KOP. DINAS INSTANSI/BADAN /KANTOR
KAB. LOMBOK TIMUR

REKOMENDASI
NOMOR: …………../…..… /……………/201

Sehubungan dengan surat permohonan izin belajar Saudara ……………………..

NIP. ……………………… Pangkat Gol./Ruang : …………………………. Jabatan
…………………………. pada …………………………………………. . Pada prinsipnya kami
menyetujui /merekomendarikan permintaan Yang Bersangkutan. Untuk mengikuti pendidikan
pada ………………………………. dengan pertimbangan sbb :
1. Ybs. Sanggup menanggung biaya sendiri selama pendidikan berlangsung;
2. Selama pendidikan /perkuliahan tidak mengganggu jam kerja kedinasan sebagai PNS (diluar
jam kerja);
3. Ybs. tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah setelah selesai kuliah.

Demikian rokemandasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….. , ……………….. 201

Kepala …………………………

……………………………………….
NIP. ……………………………
 KOP. DINAS INSTANSI/BADAN /KANTOR
KAB. LOMBOK TIMUR

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………….
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor
Unit Kerja/Instansi : Nama Dinas/Badan/Kantor

Selaku pejabat atasan dari:

Nama : ……………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………….
Unit Kerja/Instansi : ……………………………………………………….

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi

hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani
hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 maupun Peraturan Pemerintah Nomor
94 Tahun 2021.

Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan PNS Izin Belajar di
Lingkungan Pemerintah Kab. Lombok Timur.

……………………,...................2021

Kepala Dinas/Badan/Kantor
NIP.