Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………....

NIP : …………………………………………………………………

Pangakat/Gol Ruang : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama :………………………………………………………………....

NIP : …………………………………………………………………

Pangakat/Gol Ruang : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Unit Kerja : …………………………………………………………………

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis jabatan fungsional


perawat gigi berupa :

NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jml Angka Jml Keterangan


hasil Volume Kredit Angka /Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimnan mestinya.

……………..,
……………….2017

Atasan Langsung

………………………………………….
NIP.

Anda mungkin juga menyukai