PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS REMBANG II

Ds. Mondoteko Telp. (0295) 691289 Rembang - 59251

Rembang , 28 Januari 2022

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sri Yuliyanti
NIP : 19741201 200604 2 017
Pangkat Gol / Ruang : Pembina Tingkat I / IV B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rembang II

Dengan ini Menyatakan bahwa :

N ama : drg. Debbora Firdiana
NIP : 19760207 200903 2 001
Pangkat Gol/Ruang : Pembina / IV a

Benar – benar Tenaga Dokter Gigi yang bekerja di UPT Puskesmas Rembang II.

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai Persyaratan Pembuatan SIP (Surat Ijin
Praktek) Dokter Gigi

Kepala UPT Puskesmas Rembang II

dr Sri Yuliyanti
NIP.19741201 200604 2 017
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini ini Kami Kepala UPT Puskesmas Rembang II menerangkan
bahwa :
Nama : ENDAH PUJI ASTUTI
Tempat, Tgl.lahir : REMBANG, 3 DESEMBER 1982
Umur (s/d Desember 2005) : 23 TAHUN
Pendidikan : SMA/IPA/2000
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS REMBANG II
Alamat : DS. WARU RT 02 RW 04 REMBANG - 59251
Yang bersangkutan bekerja pada UPT Puskesmas Rembang II sebagai Tenaga ADMINISTRASI
dengan status masa kerja sebagai berikut :
1. Sebagai Tenaga Wiyata Bhakti TMT 1 April 2002 s/d 28 Pebruari 2005 ;
Masa Kerja 02 TAHUN 11 BULAN
2. Tenaga Kontrak Daerah/Honorer TMT 1 Maret 2005 s/d 31 Desember 2005 :
Masa Kerja 0 TAHUN 10 BULAN
3. Yang bersangkutan bekerja secara terus menerus / tidak terputus
Sehingga mempunyai masa kerja keseluruhan : 03 TAHUN 09 BULAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diperkuat oleh saksi-saksi
untuk dipergunakan seperlunya.

Rembang, 8 Desember 2005

KEPALA UPT PUSKESMAS REMBANG II

dr. M. REHULINA
NIP. 140 363 974
Saksi atas kebenaran Keterangan tersebut.
1. Nama : MUSLICH
NIP : 140 188 258
Jabatan : STAF ( )

2. Nama : SULASIH
NIP : 140 188 248
Jabatan : STAF ( )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini ini Kami Kepala UPT Puskesmas Rembang II menerangkan
bahwa :
Nama : SUDARSIH
Tempat, Tgl.lahir : REMBANG, 18 MARET 1980
Umur (s/d Desember 2005) : 25 TAHUN 09 BULAN
Pendidikan : SMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS REMBANG II
Alamat : DS. PULO RT 03 RW 01 REMBANG - 59251
Yang bersangkutan bekerja pada UPT Puskesmas Rembang II sebagai Tenaga ADMINISTRASI
dengan status masa kerja sebagai berikut :
4. Sebagai Tenaga Wiyata Bhakti TMT 1 Desember 2003 s/d 28 Pebruari 2005 ;
Masa Kerja 01 TAHUN 03 BULAN
5. Tenaga Kontrak Daerah/Honorer TMT 1 Maret 2005 s/d 31 Desember 2005 :
Masa Kerja 0 TAHUN 10 BULAN
6. Yang bersangkutan bekerja secara terus menerus / tidak terputus
Sehingga mempunyai masa kerja keseluruhan : 02 TAHUN 01 BULAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diperkuat oleh saksi-saksi
untuk dipergunakan seperlunya.

Rembang, 8 Desember 2005

KEPALA UPT PUSKESMAS REMBANG II

dr. M. REHULINA
NIP. 140 363 974
Saksi atas kebenaran Keterangan tersebut.
1. Nama : MUSLICH
NIP : 140 188 258
Jabatan : STAF ( )

2. Nama : SULASIH
NIP : 140 188 248
Jabatan : STAF ( )
 SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2005

Yang bertanda tangan di bawah ini ini Kami Kepala UPT Puskesmas Rembang II menerangkan
bahwa :
Nama : RUKUN
Tempat, Tgl.lahir : REMBANG, 17 JANUARI 1963
Umur (s/d Desember 2005) : 42 TAHUN 11 BULAN
Pendidikan : STM
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS REMBANG II
Alamat : DS. KETANGGI RT 01 RW 02 REMBANG - 59251
Yang bersangkutan bekerja pada UPT Puskesmas Rembang II sebagai PENJAGA MALAM &
CLEANING SERVICE dengan status masa kerja sebagai berikut :
1. Sebagai Tenaga Wiyata Bhakti TMT 1 April 1994 s/d 31 Maret 2002 ;
Masa Kerja 08 TAHUN 0 BULAN
2. Tenaga Kontrak Daerah/Honorer TMT 1 April 2002 s/d 31 Desember 2005 :
Masa Kerja 03 TAHUN 09 BULAN
3. Yang bersangkutan bekerja secara terus menerus / tidak terputus
Sehingga mempunyai masa kerja keseluruhan : 11 TAHUN 09 BULAN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diperkuat oleh saksi-saksi
untuk dipergunakan seperlunya.

Rembang, 8 Desember 2005

KEPALA UPT PUSKESMAS REMBANG II

dr. M. REHULINA
NIP. 140 363 974
Saksi atas kebenaran Keterangan tersebut.
1. Nama : MUSLICH
NIP : 140 188 258
Jabatan : STAF ( )

2. Nama : SULASIH
NIP : 140 188 248
Jabatan : STAF ( )
 Rembang , 26 November 2021

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2021

Yang berttanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sri Yuliyanti
NIP : 19741201 200604 2 017
Pangkat Gol / Ruang : Penata Tingkat I / IV B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rembang II

Dengan ini Menyatakan bahwa :

N ama : Pangky Setiawan Riyadi,S.Kep.Ns
NIP : 19830914 201001 1 020
Pangkat Gol/Ruang : Penata / III C

Benar – benar Tenaga Perawat yang bekerja di UPT Puskesmas Rembang II.
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai Persyaratan Pembuatan SIPP
( Surat Ijin Praktek Perawat )

Kepala UPT Puskesmas Rembang II

dr Sri Yuliyanti
NIP.19741201 200604 2 017
 Rembang , 23 September 2010
Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Rembang
di-
REMBANG

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800 / / 2010

Yang berttanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.M.Rehulina
NIP : 19710411 200212 2 005
Pangkat Gol / Ruang : Penata Tk I/ III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rembang II

Dengan ini Menyatakan bahwa :

N ama : Nurul Azizah
N RPTT : 11.4.047.10.924
Jabatan : Bidan Desa di Desa Turusgede Rembang

Benar – benar telah menyelesaikan tugasnya dengan baik

Demikian surat keterangan ini untuk dipergukankan sebagai bahan

pertimbangan.

An.Kepala UPT Puskesmas Rembang II

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS REMBANG II
Ds. Mondoteko Telp. (0295) 691289 Rembang - 59251

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / 2021

Yang berttanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Sri Yuliyanti
NIP : 19741201 200604 2 017
Pangkat Gol / Ruang : Penata Tingkat I / IV B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rembang II

Dengan ini Menyatakan bahwa :

N ama : Pangky Setiawan Riyadi,S.Kep.Ns
NIP : 19830914 201001 1 020
Pangkat Gol/Ruang : Penata / III C

Benar – benar Tenaga Perawat yang bekerja di UPT Puskesmas Rembang II.
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai Persyaratan Pembuatan SIPP
( Surat Ijin Praktek Perawat )

Kepala UPT Puskesmas Rembang II

dr Sri Yuliyanti
NIP.19741201 200604 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
Jl. KARTINI NO 09 Telp ( 0295 ) 691119 Rembang

BERITA ACARA
STOCK OPNAME BARANG PAKAI HABIS
Nomor : 027/131/2012
Pada hari ini Jum’at Tanggal 9 bulan Maret tahun Dua Ribu dua Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.Dr.M.REHULINA : Sebagai PENGGUNA BARANG Pada
UPT Puskesmas Rembang II .
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2.TOTOK SUPRAKO,SE : Sesuai Surat Keputusan Bupati Rembang
Tahun 2012 Nomor 030/38/2012 yang
dalam hal ini bertindak sebagai Bendahara
Barang pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Rembang.
Menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang
berupa Karcis Retribusi kepada PIHAK KEDUA dengan keadaan baik dan lengkap
dengan spesifikasi seperti tercantum dibawah ini :
No Jenis Barang Retribusi Harga Jumlah
1 Karcis UGD 5000 - -
SKDSKD
2 Calon Pengantin 2500 - -
3 Karcis Induk 4000 - -
Jumlah - -

Demikian Berita Acara serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya

pada hari ini tanggal tsb diatas dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Kepala UPT Puskesmas Rembang II Bendahara Barang

Dr.M.REHULINA TOTOK SUPRAKO,SE

NIP.19710411 20212 2 005 NIP.19831126 201001 1 009
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Wagito
Nim : 200901880
Program : Ilmu Keperawatan
Sekolah : STIKES Cendekia Utama Kudus

Keterangan :
Bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan penelitian guna menyusun skripsi
dengan judul : Hubungan Srata Posyandu dengan Status Gizi pada Balita di
wilayah kerja Puskesmas Rembang Kabupaten Rembang.

Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Rembang, 23 Juni 2011

Kepala UPT Puskesmas Rembang II

dr. M REHULINA
NIP. 19710411 200212 2 005