PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAMBING

KECAMATAN MUARA LAWA

Alamat : Jalan Janulen Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU-VI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lambing Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : LIS FRISKA

NIP :19790311 200701 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/C)
Jabatan : Staf Puskesmas Lambing

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lambing, 2015
Kepala Puskesmas Lambing

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAMBING

KECAMATAN MUARA LAWA

Alamat : Jalan Janulen Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU-VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lambing Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : VALENTINA BR. TAMBUNAN, Amd. Kep

NIP : 19761015 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda (III/A)
Jabatan : Staf Puskesmas Lambing

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lambing, 2015
Kepala Puskesmas Lambing

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DINGIN
Alamat : Jalan Transkalimantan Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dingin Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : RUMITA SITINJAK

NIP : 19740802 200604 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/C)
Jabatan : Staf

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dingin, 03 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Dingin

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DINGIN
Alamat : Jalan Transkalimantan Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dingin Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : SUARDI
NIP : 19821115 200801 1 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/B)
Jabatan : Staf

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dingin, 17 Maret 2016

Kepala UPT Puskesmas Dingin

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DINGIN
Alamat : Jalan Transkalimantan Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dingin Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : DWI SURYANI, Amd. Keb

NIP : 19910829 201403 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/C)
Jabatan : Pimpinan Pustu Lotaq

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dingin, 17 Mei 2016

Kepala UPT Puskesmas Dingin

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS DINGIN
Alamat : Jalan Transkalimantan Rt.05 Telp : Kode Pos : 75575

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.1-808 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dingin Kec. Muara Lawa dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : DEWI INTAN, Amd. Kep

NIP : 19780113 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I (III/B)
Jabatan : Koordinator Keperawatan

Bahwa yang namanya tersebut diatas tidak sedang dalam tersangkut hutang piutang baik dengan Bank
maupun dengan Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dingin, Juni 2016

Kepala UPT Puskesmas Dingin

M. SURIANSYAH
NIP. 19640906 198703 1 011