Magelang,

Kepada:
Yth.
diLewat

:
diM A G E L A N G.

Perihal : Permohonan Pensiun Atas

Permintaan Sendiri
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama
b. Nomor Induk Pegawai (NIP)
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Unit Organisasi
e. Alamat Rumah Sekarang
f. Alamat Rumah Pensiun

:
:
:
:
:

..
...
..
..
..

: .

Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan Pensiun atas permintaan sendiri senagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun terhitung mulai akhir bulan
Tahun 20...
karenadalam usia.. tahun bulan
dan masa kerja pensiun ..tahun..bulan.
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi, berikut kami lampirkan:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh Lurah dan Camat.

Surat Pernyataan bermateri 6.000,- dari yang bersangkutan
Foto copy Surat Nikah.
Foto copy Akta kelahiran anak.
Foto copy NIP/KARPEG yang disahkan oleh Kepala Dinas/Kantor/Instasi.
Daftar Riwayat Pekerjaan yang disahkan oleh Kepala Dinas/Kantor/Instansi
Surat Pernyataan Pengembalian Barang Milik Negara disahkan Kepala Dinas/Kantor/Instansi.
Foto copy SK Capeg, foto kopi SK PNS, SK Terakhir dan SK Gaji Berkala Terakhir diketahui
oleh Kepala Dinas/Kantor/Instansi.
Foto kopy Karis/Karsu yang disahkan Kepala Dinas/Kantor/Instansi.
Foto Copy SK Penyusaian Masa kerja ( bagi yang punya)
Pas photo hitam putih ukuran 3 X 4 cm sebanyak 5 lembar.
Fotocopy Penilaian Kinerja/DP 3 Tahun terakhir dengan nilai baik disyahkan Kepala Instansi.

3. Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN
DIREKTORAT JENDERAL ANGGARAN NOMOR
:10/SE/1980.SE-1.16/DJA31.0/3/1980
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama

Nomor Induk Pegawai / NIP

Nomor Seri Karpeg

Tempat dan Tanggal Lahir

Alamat Rumah Sekarang

Alamat Rumah Pensiun

NO

NAMA

HUBUNGAN
KELUARGA

SUSUNAN KELUARGA
TANGGAL
PEKERJAAN
LAHIR
/SEKOLAH

TANGGAL
PERKAWINAN

Magelang,

Disahkan oleh Camat

.

Disahkan oleh
Kepala Desa / Lurah

Pegawai Negeri Sipil

yang bersangkutan

KET

SURAT KETERANGAN PENGEMBALIAN

BARANG BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Golongan Ruang
Instansi

:
:

Alamat Rumah Pensiun

Alamat Rumah Sekarang

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua surat / barang baik yang asli maupun turunannya
atau kutipan dan barang barang milik Negara yang ada pada saya telah saya serahkan
kembali kepada yang berwajib.

Magelang,
Mengetahui,
Hormat saya,

KOP instansi masing-masing

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR :
/
/
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama

Nomor Induk Pegawai

Pangkat/Golongan Ruang

Jabatan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan
dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Magelang,