PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jl. Raya Lintas Sumatera Telp & Fax (0725) 529828 Gunung Sugih
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

NOMOR : 441/ /D.a.VI.02/UPT.RSUD.DSR/XI/2021

Dokter penguji tersendiri/ Team penguji kesehatan/ Team khusus penguji kesehatan Pegawai Negeri sipil di Lampung Tengah yang
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Demang Sepulau Raya Kabupaten Lampung Tengah
Nomor : 800/203/LTD.11/2017.

Yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah menjalankan tugasnya mengingat sumpah (Janji) yang telah diucapkan mereka waktu
jabatanya bahwa :
Nama lengkap : EKHWAN EKO HANDOKO
Nip/ Golongan : 19950525 202012 1 006/III A
No MR : 100.14.16.43
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 26 TAHUN
Tanggal Pemeriksaan : 22 NOVEMBER 2021
Alamat : DUSUN METARAMAN RT:001 RW:001 SISWO BANGUN
SEPUTIH BANYAK LAMPUNG TENGAH

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Lampung Tengah perihal peningkatan status CPNS menjadi PNS dengan Nomor Surat : 800/1656/B.a.VII.04/2021 Tanggal 16
November 2021.
Dan berpendapat yang diperiksa :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu
c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan / perawatan dan ujian kesehatan perlu di
ulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau di tolak untuk sementara
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil pengujian kesehatan ini akan diberikan atas nama DPT/SPK peraturan Pengujian Kesehatan No.143/Menkes/Per/VII/1977
Tanggal 1 Juli 1977.

Salinan Keputusan Pengujian Kesehatan dikirim Kepada : Gunung Sugih, 22 November 2021
1. Kepala Dinas Kesehatan Prop. Lampung
DPT/KETUA TPK/KETUA TKPK
2.
3.
4. Arsip

dr. Ade Mirza

Nip : 19870323 201412 1 001