PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

J alan Raya LintasSumateraTelp& Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.idKode Pos 34161

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR :800/ /D.a.VI.02/UPT.RSUD.DSR/X/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter RSUD Demang Sepulau Raya menerangkan dengan
sesunguhnya bahwa:

Nama : Lulu Honna

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Karang,28-03-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Dokter
Alamat: Lingkungan III RT:006 RW;002 Bandar Jaya Timur
Lampung Tengah

Telah dilakukan pemeriksaan Swab Anti Gen Oleh Tim RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah Pada:
Hari/ Tanggal : Kamis, 07 oktober 2021
Tempat : RSUD DEMANG SEPULAU RAYA LAMPUNG
TENGAH
No Rekam Medis : 100.08.56.55
Jenis Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Metode : Rapid Antigen
Hasil Pemeriksaan : Negatif (-)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya unuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Gunung sugih

Pada tanggal : 07 Oktober 2021
Dokter pena ngung jawab

dr. Ade Mirza

Nip : 19870323201421001

Hasil negative hanya mengambarkan kondisi pada saat pengambilan specimen dan tes ini hanya
pengujian skrining terhadap infeksi SARS-Cov-2, jika ada keluhan atau klinis yang nyata lakukan
pemeriksaan RT-PCR (Polimerace chain reaction).

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Lampung

2. Kepala Dinas Kesehatan lampung Tengah
3. Ketua Gugus Tugas Kabupaten Lampung Tengah
4. Arsip