No.

Dokumen :
INSTALASI KESELAMATAN
DAN KESEHATAN KERJA No. Revisi :
Halaman :

FORMULIR PEMANTAUAN K3 KEGIATAN PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN DEMOLIS GEDUNG

NAMA PROYEK : Renovasi Koridor Utama

PELAKSANA PROYEK :
LOKASI/ AREA :
TANGGAL DAN WAKTU :

NO PROSEDUR YA TDK REKOMENDASI

PERSONAL
A. Alat Pelindung Diri (APD)
Pekerja menggunakan safety
1
helmet
Pekerja menggunakan safety
2
shoes
Dalam pekerjaan ketinggian
3 apakah pekerja menggunakan
safety harness/safety belt
Dalam pekerjaan pengelasan,
selain safety helmet dan safety
4 shoes, apakah pekerja
menggunakan masker pengelasan
(welding mask) dan safety gloves
Pekerja menggunakan safety
5
glass/goggle
Pekerja menggunakan
6
seragam/rompi
B. Kepatuhan terhadap aturan RS
Tidak merokok dilingkungan
1
Rumah Sakit
Pekerja tidak memasuki area
2
perawatan
Pekerja menggunakan tanda
3
pengenal (ID Card)
Mengikuti prosedur/teknik
4
keselamatan dalam bekerja
Kontraktor tidak menumpuk
5
material yang berlebihan
ALAT KERJA
Alat kerja dalam kondisi baik
1
(tidak retak/longgar/patah)
2 Kabel listrik dalam kondisi baik

3 Panel listrik selalu tertutup

Tersedia penangkal
4
listrik/kebocoran listrik
Listrik dimatikan setelah selesai
5
bekerja
Alat kerja selalu disimpan
6
sebelum pulang
LINGKUNGAN KERJA
Memasang pagar pembatas
1
proyek/barrier
2 Memasang jaring net untuk
 bangunan tinggi
Memasang
3
rambu-rambu/petunjuk K3
Menyediakan petugas
4 security/pengawas
proyek/mandor
Denah fasilitas proyek terpasang
5
di area kerja
6 Menyediakan toilet untuk pekerja

7 Menyediakan tempat istirahat

8 Menyediakan air bersih

9 Material tersusun dengan baik

Akses jalan/lingkungan proyek
10
selalu bersih dan aman
Menyiapkan tempat sampah dan
11 membuang sampah selalu pada
tempatnya
PENCEGAHAN BAHAYA KEBAKARAN
Menyediakan Alat Pemadam Api
1
Ringan
Menyediakan peta APAR dan jalur
2
evakuasi
Menyediakan tempat berkumpul
3
(assembly point)
Membuat aturan dilarang
4
merokok di area RSHS
PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

1 Menyediakan alat P3K

Pekerja dapat memberikan
2 pertolongan pertama bila terjadi
kecelakaan
PERSYARATAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
Kontraktor telah mendapat SPK
1
dari pihak RS
Apakah terdapat SOP K3 di
2
proyek yang sedang berlangsung
Apakah ada kesepakatan rapat
3 dengan mengundang Instalasi
K3RS
Apakah ada laporan K3 yang
4
dibuat pelaksana proyek

Petugas Inspeksi

(………………………..)
NIP.