I. IDENTITAS PEKERJAAN
Nama pekerjaan:
Waktu pelaksanaan: Konsultan perencana:
Jumlah Naker : Kontraktor pelaksana:
No. Dokumen : Konsultan pengawas:
Page | 1
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, masker, sepatu
safety dan sarung tangan.
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan
di lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk
pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan:
a. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan
dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh
tidak melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan
lingkungan sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus
melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standard prosedur operasional sebagai
berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya
harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib
melapor ke Tim K3
Page | 2
e. Kode-kode emergensi
Kode merah yang diterapkan
/ red code RS:
: kebakaran
Kode biru / blue code : henti jantung
Kode kuning / yellow : bencana eksternal
code Kode coklat / brown : bencana internal
code Kode black / hitam : ancaman bom
code Kode pink code : ancaman personal / penculikan bayi
Kode silver/perak code : ancaman dengan benda tajam
Kode grey/abu-abu code : adanya orang yang mencurigakan
Kode orange/orange code : tumpahan bahan berbahaya dan
beracun
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat
kerja ke Tim K3 RS
Page | 3
CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG
PRE CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
5. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi
Setiap pintu harus mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tidak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan
door closer, arah ayun menuju tangga darurat
9. Kamar mandi dilengkapi dengan:
Pintu ke arah luar
Menggunakan kunci K3
Hand rail
Nurse call
10. Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
Instalasi fire alarm
Instalasi smoke detector
Sprinkler
Hydran gedung/ luar gedung
12. Lain-lain
Page | 4
CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG
CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Semua pekerja harian lepas/ borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
2. Proyek mempunyai petugas K3 yang bersertifikat
3. Proyek memiliki kegiatan-kegiatan:
Rapat rutin
Safety talk/ briefing
4. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area RS.
Pagar berupa seng/ bahan lain yang tahan lama,
aman dan mampu menghalangi debu/material
proyek. Dipasang tinggi minimal 2m
6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek yang
jelas dan tidak terhalang
7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai
berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang K3
Tanda larangan merokok
Yang tidak berkepentingan dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi
9. Area proyek bersih, tertata dan tidak menghalangi
proyek yang jelas dan tidak terhalang akses pekerja
10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung
rokok
11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis pekerjaan
dan jumlah pekerja
12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis
pekerjaannya
13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang siap
digunakan di lokasi proyek
14. Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas
(NAB) yang berlaku (85 dB)
15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap pakai.
Minimal tersedia perban steril, iodin, antiseptik,
plester, gunting.
16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang digunakan
di proyek disimpan secara terpisah dan digunakan
sesuai MSDS
Page | 5
Page | 6
FORM EVALUASI RENOVASI DAN KONSTRUKSI
PEMBANGUNAN GEDUNG
Evaluasi
Nama: Nama:
Page | 7
Page | 8
Form Work Permit/ ijin kerja
Polusiudar
a
Polusitana
h
Lainnya:
MATERIAL DIBUTUHKAN UNTUK KERJA
Individual Energy:
Hand tools Truck (> 3,5 t) Blowtorch
rolling platform Fluid:
Page | 9
Peralatan Alatpengangkat: Welding Mobile Other:
(elektrik / bebanmaks= machine platform (nacelle)
pneumatik) Beratbeban: Scaffolding High
Kompresor Ketahanan Pressure
sling/kabel: Cleaner
IJIN KHUSUS UNTUK MELAKUKAN YA TIDAK
Bekerja
Entry Permit / confined
Ijin Api / hotspots Ijin alat berat di
spaces
ketinggian
Lockouts (electric /
ATEX area Underwater works mechanical Radiograp
/ hydraulic) hy permit
PERALATAN PENCEGAHAN DAN PELINDUNG Peralatan ‘‘wajib’’
Ventilasipaks
a
Helme Full face
t maskdgncartridge Lampu ATEX Inerting……
Safety Breathing Pakaian Very low voltage ………
shoes apparatus pelindung panas lighting Life
Safety Self Pakaian APAR jacket
glass rescuer pelindung kimia Penyebaran air Rambu-
PPA apparatus Sepatu-rompi berkelanjutan rambu situs
Rompi Pelindungtelinga anti air/waders System of konstruksi
Sarungtangan Safety boots alarm/alert Screen /
Kacamata Cover
UV kulit handling Sepatu boot Talkie-walkie
Sarungtangan kimia Safety Kontak Ruang Peralatan
Face untuk kerja
shield resiko kimia harness Gas kontrol
Sarungtangan detector Tripod / Penutu panjalan kelistrikan
Face Tanda situs
shield Las resiko biologi hoist Stop fall komunikasi proteksi
Sarungtangan Lifeline pekerja tunggal konstruksi
Masker (siang/malam)
debu resiko panas Material ATEX
Pakaian pelindung Penjaga luar
(P1/P2/ permanen
P3) debu
Kehadiran
safety officer
lainnya:
Page | 10
TINDAKAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Pengelolaanketidaknormalan(straining,
Pengelolaan Limbah
kebocoran ...)
Pengumpul limbah tersedia di Adanya penyerap (peralatan Shutter
situsLokasi: antipolusi) (pemutus)
Pemulihan limbah oleh subkontraktor Adanya tangki retensi lainnya:
Lainnya: Straining bins
Pemohon Ijin Pengawas Pemberi ijin Direksi
Page | 11