PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Alamat: Jl. Jend. A. Yani Km. 6 No. 23 Banjarmasin Kode Pos 70249
Telp. (0511) 3253680, 3260231, 3260232 Fax. 3263092
Email: wasnaker.provkalsel@gmail.com Web Site: http//nakertrans.kalselprov.go.id

DATA PROYEK
1. Nama Proyek : Pembangunan Pengendali Banjir Sungai Barabai
2. Lokasi Proyek : Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah
3. Pemberi Tugas : PPK Sungai dan Pantai II, SNVT PJSA Kalimantan III
Kalimantan Selatan BWS Kalimantan III Kalimantan Selatan
4. Perencana Konstruksi : PT Rama Sumber Teknik Jo CV Reka Patria Internusa
5. Pengawas Konstruksi : PT Inakko Internal Konsulindo KSO PT Ciriajasa
Engineering
Consultant PT Bumi Kahuripan Jaya
6. Pelaksana Konstruksi : Adhi-Cipta KSO
7. Luas Lahan : 64 Hektar
8. Luas Bangunan :-
9. Subkontraktor : PT Quantum Inti Utama
10. Mulai pekerjaan/ lama proyek : 1 Juli 2021/ 1020 hari kerja
11. Jumlah Tenaga Kerja :
a. Tetap :
WNA :
WNI : 47 orang
b. Borongan/ harian lepas : 86 orang
12. Selesai Pekerjaan : 15 April 2024
13. Wajib Lapor Per.01/Men/1980 : Ada/ Tidak Ada

Dibuat oleh: Sylvia Destrian Basvi

 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Alamat: Jl. Jend. A. Yani Km. 6 No. 23 Banjarmasin Kode Pos 70249
Telp. (0511) 3253680, 3260231, 3260232 Fax. 3263092
Email: wasnaker.provkalsel@gmail.com Web Site: http//nakertrans.kalselprov.go.id

CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN

TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI

A. Umum
No Item yang diperiksa/diamati Ya Tidak Keterangan
1 2 3 4 5
1 Apakah kontraktor telah melapor kepada Disnaker √
sesuai dengan pasal 2 Permenaker No.
01/Men/1980
2 Apakah kontraktor telah memiliki Wajib Lapor sesuai √
dengan UU No. 7 tahun 1981
3 Apakah semua pekerja harian lepas atau borongan √
dari subkontraktor telah mendapatkan perlindungan
Jamsostek
4 Apakah kontraktor/ subkontraktor mempunyai izin √
penyimpangan waktu jam kerja
5 Apakah memiliki poliklinik di lokasi proyek, bila ada √
berapa petugas Kesehatan yang aktif
6 Apakah proyek memiliki Organisasi K3 (unit √
K3/P2K3) atau safety committee
7 Apakah safety officer atau safety committee memiliki √
program K3 untuk pelaksanaan proyek
8 Apakah safety officer atau safety committee dari
kontraktor memiliki kegiatan-kegiatan antara lain:
a. safety talk √
b. rapat K3 √
c. prosedur kerja setiap tahapan pekerjaan √
d. supervise dan inspeksi √
e. tersedia checklist/ safety patrol √
f. petugas piket √
g. Kegiatan kampanye K3, lomba K3, lomba √
kebersihan disiplin dll
h. Tindakan sanksi √

9 Apakah cukup disiapkan alat-alat perlengkapan dan

APD serta jumlahnya:
a. Helm √ 56
b. Sepatu kerja √ 25
c. Safety belt √ 3
d. Masker las √ 2
e. Sarung tangan √ 112
f. Pakaian kerja √
g. Kaca mata las √
h. Jaring + terali pengaman √
10 Apakah dipasang rambu-rambu/poster dll
a. Papan pengumuman untuk tata tertib √
No Item yang diperiksa/diamati Ya Tidak Keterangan
1 2 3 4 5
b. Poster K3
c. Rambu-rambu atau papan peringatan bahaya √
seperti:
- Awas bahaya benda jatuh
- Tanda bahan mudah terbakar
- Awas lalu lintas alat berat dll
d. Papan/tanda petunjuk arah: √
- MCK
- Mushola
- Kantin
- Kotak P3K
- Tempat istirahat
- Klinik
- Ruang safety committee dll
11 Apakah kesiapan kontraktor dalam pencegahan dan √
penanggulangan bila terjadi kebakaran dan sarana
penanggulangan kebakaran antara lain APAR,
apakah sudah disediakan lokasi di lokasi yang
rawan kebakaran
B. Tempat Kerja dan Tata Ruang
No Item yang diperiksa/diamati Ya Tidak Keterangan
1 2 3 4 5
1 Apakah lokasi/ tempat kegiatan konstruksi telah √
dilengkapi dengan pagar pengaman dengan baik
2 Lokasi/data proyek konstruksi: √
Luas Tanah : 52 m2
Bangunan : 0 m2
Jumlah lantai : 0 lantai
Jumlah basement : 0 lantai
3 Apakah penempatan peralatan dan bahan baik/ √
teratur
4 Apakah keadaan lingkungan kerja cukup baik seperti √
penerangan, kebersihan, ventilasi keamanan,
Kesehatan dll
5 Apakah semua struktur bangunan dan peralatan
kerja, mesin-mesin, pesawat dll telah mendapat izin
pemakaian dari Disnaker setempat:
a. motor diesel
b. tower crane √
c. mobile crane √
d. forklift √
e. passenger hoist dll √
6 Apakah operator alat berat telah memiliki lisensi K3 √
7 Layout ruang lokasi:
- Kantor proyek √
- Gudang bahan/ material √
- Pos keamanan √
- Poliklinik √
- Kantin √
- MCK √
- Rute lalu lintas kendaraan √
- Rute jalan orang keluar masuk √
8 Tempat dan lingkungan kerja:
- Penerangan √
- Ventilasi √
- Corong peluncur √
- Penyanggah √
- Tempat penyimpanan bahan √
9 Lokasi dan kondisi alat/ mesin:
a. Pesawat angkat
- Perijinan √
- Keadaan √
- Pemeriksaan terakhir √
- pemilik √
- data teknis √
b. pesawat tenaga
- Perijinan √
- Keadaan √
- Pemeriksaan terakhir √
- pemilik √
- data teknis √
No Item yang diperiksa/diamati Ya Tidak Keterangan
1 2 3 4 5

10 Fasilitas Keselamatan/ K3
- peralatan perlindungan (APD) √
- Kotak P3K √
- Peralatan evakuasi √
- Peralatan pemadam kebakaran √
- Safety net √
11 Prosedur Keselamatan/ K3
- Peraturan, pedoman, Teknik dan petunjuk √
pelaksana
- Jadwal rapat K3 √
- Jadwal supervisi √
- Program Pembinaan K3 √
- Prosedur pemeriksaan Kesehatan TK √
- Pelatihan K3 √
12 Upaya Perlindungan K3:
- Bahaya jatuh √
- Kejatuhan benda √
- Robohnya Sebagian bangunan √
- Kebakaran √
- Pengaruh kebisingan dll √
13 Prosedur pelaporan ke instansi terkait
- Daftar identifikasi sumber bahaya √
- Wajib lapor pekerjaan √
- Perlindungan norma kerja √
14 Lain-lain
Semua pekerja rata-rata sudah menggunakan APD wajib selama berada di lingkungan
kerja, namun masih ada beberapa yang tidak mematuhi aturan keselamatan dengan tidak
menggunakan APD di lingkungan kerja
15

Diterima Oleh
Diperiksa oleh :
Pihak
Kontraktor : 1. …………………………………………………...
2. …………………………………………………...
3. …………………………………………………...
Nama : 4. …………………………………………………...

Tanggal : ……………………………………...

Jabatan : ……………………………………...
……………………………………...
……………………………………...
……………………………………...
Tanda Tangan: ……………………………………...
……………………………………...
……………………………………...
……………………………………...
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Alamat: Jl. Jend. A. Yani Km. 6 No. 23 Banjarmasin Kode Pos 70249
Telp. (0511) 3253680, 3260231, 3260232 Fax. 3263092
Email: wasnaker.provkalsel@gmail.com Web Site: http//nakertrans.kalselprov.go.id

WAJIB LAPOR
PEKERJAAN/ PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN

Sebagaimana dimaksud pasal 2 Permenaker No. Per. 01/Men/1980 tentang K3 pada Konstruksi
Bangunan sebagai pelaksanaan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

1 Nama proyek/ bangunan Pembangunan Pengendali Banjir Sungai

Barabai
2 Lokasi proyek Kabupaten Hulu Sungai Tengah
3 Jenis Proyek Jasa Konstruksi
4 Pelaksana/ Kontraktor Utama Adhi-Cipta KSO
Nama pemimpin proyek Miftah Ardiansyah
Alamat Jl. Raya Pasar Minggu Jakarta Selatan
Wajib Lapor Ketenagakerjaan -
Perlindungan Jamsostek 07500216700
SIUJK 491/C.31/31.74.04.100.5.01.001.C.1/2/-
1.785.56/e.2020
5 Pemberi Tugas/ Pemberi Kerja Kementerian PUPR BWS Kalimantan III
Alamat Jl. Yos Sudarso No. 30 Banjarmasin
6 Konsultan Pengawas PT Inakko Internasional KSO PT Ciriajasa
Enginering Consultnts KSO PT BUmi Kahuripan
Jaya
Alamat Jl. Keramat Sentiong No. 46 Kel. Kraat Jakarta
Pimpinan/ penanggungjawab Ir. Sugarjito
7 Bagian pekerjaan yang dikerjakan PT Quantum Inti Utama (Pekerjaan galian)
subkontraktor
8 Jumlah pekerja yang akan dipekerjakan L = 129 orang
selama pelaksanaan proyek P= 4 orang
9 Jangka waktu pelaksanaan 1020 hari kerja
10 Mulai 1 Juli 2020
11 Tahapan Pekerjaan
- Persiapan dan pondasi
- Bangunan atas/ struktur
- Mekanikal dan elektrikal
- Intalasi air/ plumbing
- Instalasi lift
- Instalali tata udara
- Instalasi proteksi kebakaran
- Penyalur petir
12 Fasilitas alat, pesawat, perlengkapan,
mesin yang tersedia atau dipergunakan
dalam pekerjaan
Jenis alat Jumlah No. Sert. Kondisi
Kantor proyek 1
Pembangkit tata udara/
ventilasi
Mobile crane
Tower crane
 Hoisting Lift
Mesin Pancang
Excavator 16
13 Bahan Berbahaya yang ada
pada proyek

14 Fasilitas K3
- Safety Helmet 56
- Safety shoe 25
- Safety belt 3
- Sarung tangan 112 lusin
- Safety net -
- Ear plug/ ear muff -
- Masker 5 kotak
- Kacamata las 2
- Poliklinik/ rujukan 1 RSUD Damanhuri
15 Unit K3 Terlampir
Nama
Jabatan
ANggota
16 Usaha K3 yang dilakukan
Panduan K3 Ada/ Tidak Ada
Program K3 Ada/ Tidak Ada
Penyuluhan K3 Ada/ Tidak Ada

Telah mendaftar di : Banjarmasin Pelaksana Konstruksi

Pada tanggal:
2 8 - 1 2 - 2 0 2 2 Main Contractor

Kewajiban mendaftar kembali :

2 8 - 1 2 - 2 0 2 3 MIFTAH ARDIANSYAH, ST
Site Manager
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Alamat: Jl. Jend. A. Yani Km. 6 No. 23 Banjarmasin Kode Pos 70249
Telp. (0511) 3253680, 3260231, 3260232 Fax. 3263092
Email: wasnaker.provkalsel@gmail.com Web Site: http//nakertrans.kalselprov.go.id

DATA LENGKAP SUB KONTRAKTOR

MASING-MASING JENIS PEKERJAAN

1 Nama Subkontraktor : PT Quantum Inti Utama

Jenis Pekerjaan : Pekerjaan Galian
Penanggungjawab : Drs. H. Edy Riswan
2 Data Tenaga Kerja WNI WNA Jumlah Kualifikasi
L P L P
Manajemen Staf 4
Supervisor 1
Foreman/ mandor -
Safety Officer -
Operator -
Welder -
Pekerja 2
3 Data peswat/ alat/ mesin/ perlengkapan Jumlah Nomor Kondisi Ket
Sertifikat
Genset -
Crane -
Hoisting lift -
Power shovel -
Excavator 2
Mesin pancang -
perancah -
4 Unit K3
Nama
Jabatan
Anggota
5 Fasilitas K3
Jenis Jumlah No. Sertifikat Kondisi
Safety helmet 7
Safety shoe 7
Safety belt -
Sarung tangan -
Safety net -
Ear plug/ ear muff -
Kacamata las -

Mengetahui,
Kontraktor Utama Subkontraktor

MIFTAH ARDIANSYAH, ST Drs. H. Edy Riswan