KESIAPAN DOKUMEN

KEPATUHAN
LINGKUNGAN, SOSIAL,
KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA
(LSK3)
Untuk Kontraktor di Lingkungan Kegiatan NUWSP
 September 2020

Dokumen Yang Harus Disiapkan

1. Kode Etik (Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja)

2. Strategi Pengelolaan dan Rencana Pelaksanaan (SPRP) untuk mengelola risiko Lingkungan,
Sosial, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (LSK3), yang terdiri dari :
a. Rencana Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas (RMKL);
b. Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (RKPPL);
c. Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (RK3K), termasuk antara lain
larangan penggunaan pekerja dibawah umur dan/atau pekerja paksa sesuai dengan
peraturan perundang-undangan Indonesia
d. Rencana Pengelolaan Pekerja, termasuk rencana perekrutan, pengelolaan basecamps,
asuransi pekerja, hak-hak dan kewajiban pekerja, skema perekrutan, dan lain-lain.
e. Rencana untuk memperoleh Persetujuan/Perizinan yang relevan sesuai peraturan
perundang-undangansebelum dimulainya pekerjaan seperti Izin Lingkungan, pembukaan
Basecamp, Quarry atau Borrow Pit.
f. Rencana Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Masyarakat terdampak, antara lain
strategi pendekatan dan sosialisasi dengan masyarakat terdampak, penyuluhan mengenai
HIV/AIDS dan Penyakit Seksual Menular serta penyuluhan pencegahan Kekerasan
Berbasis Gender (Gender Based Violence/GBV) dan Kekerasan Terhadap Anak (Violence
Against Children/VAC), demarkasi lokasi dan akses warga yang memiliki resiko
kesehatan dan keselamatan, manajemen polusi dan limbah, dll.
g. Mekanisme penanganan keluhan bagi pekerja konstruksi dan masyarakat yang terdampak
h. Rencana manajemen resiko lingkungan dan sosial lain yang mungkin timbul akibat
pelaksanaan pekerjaan.

Bentuk dan format dokumen-dokumen tersebut diserahkan kepada kebijakan perusahaan masing-
masing, dengan mengacu pada :

1. Dokumen lingkungan (Amdal/UKL UPL/SPPL) masing-masing kota/kabupaten

2. Form Penapisan masing-masing Kota/Kabupaten
3. Dokumen LARAP
4. Dokumen Kontrak (terutama pada Lampiran 1 Bab X terkait pengelolaan lingkungan dan
Perlengkapan K3)

Dokumen-dokumen tersebut diatas bisa didapatkan dari PDAM, Field Assistant atau dari Website
NUWSP
 Kewajiban Kontraktor Dalam Pelaksanaan
Kepatuhan Lingkungan dan Sosial Proyek NUWSP

a. Kontraktor wajib melaksanakan upaya pengelolaan lingkungan selama masa konstruksi

berlangsung, sesuai dengan RKL – RPL yang tertera di dalam dokumen pengelolaan
lingkungan (DPLH) PDAM Kota Dumai.
b. Pengelolaan lingkungan yang harus dilakukan oleh kontraktor, antara lain adalah:
 Penyedia wajib melakukan penyiraman area kerja dan sekitarnya minimal 1 hari sekali,
untuk mengurangi debu akibat pekerjaan konstruksi
 Memastikan sampah, baik dari kegiatan konstruksi maupun kegiatan domestik, dibuang di
tempat yang aman. Pembuangan sampah ini bisa dilakukan dengan bekerjasama dengan
pihak lain seperti Dinas Kebersihan
 Penyedia harus membuat sistem drainase sementara di sekitar area konstruksi untuk
menghindari terjadinya genangan.
 Memastikan air limbah yang dihasilkan dari kegiatan domestik para pekerja, dikelola
dengan baik dan tidak mencemari lingkungan.
 Memastikan tanah sisa galian dibuang ke tempat yang aman dan tidak menimbulkan
dampak negative terhadap lingkungan dan sosial
c. Kontraktor wajib mendokumentasikan kegiatan pengelolaan lingkungan yang telah dilakukan
dan melaporkan secara berkala kepada pemberi tugas atau PDAM
d. Sebelum dimulainya pelaksanaan pekerjaan, Kontraktor terlebih dahulu melakukan
koordinasi dan sosialisasi dengan instansi atau pihak-pihak terkait. Selain koordinasi dan
sosialisasi dengan pihak terkait juga dilakukan sosialisasi kepada masyarakat sesuai rencana
lokasi pekerjaan. Setelah pelaksanaan koordinasi dan sosialisasi tersebut dilaksanakan maka
diharapkan masyarakat dapat mengerti dan sekaligus mendukung pelaksanaan pekerjaan sejak
awal hingga selesai.
e. Penyelenggaraan koordinasi dan sosialisasi tersebut akan dilaksanakan oleh pemilik proyek
dibantu oleh kontraktor dan konsultan pengawas.
f. Besarnya biaya Sosialisasi Kepada Masyarakat sudah diperhitungkan dalam penawaran dan
termasuk dalam nilai kontrak.
 Kewajiban Penerapan K3 Konstruksi

1. Kontraktor wajib melaksanakan K3 sesuai dengan:

a. Undang-Undang No.1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

b. Udang-Undang No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan
c. Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun2021 tentang Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
d. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 7/PRT/M/2019
tentang Standar dan Pedoman Pengadaan Jasa Konstruksi Melalui Penyedia
e. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No. 21/PRT/M/2019
tentang Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi
f. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 8 Tahun 2010 tentang Alat
Pelindung Diri
g. Peraturan Menteri Perbungan tentang Rambu Lalu Lintas
h. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup No.14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
i. Kepmenaker 1135 Tahun 1987 tentang Bendera Keselamatan dan Kesehatan Kerja
j. ISO 3864-1:2011 Part 1 Design Principles for safety sign and safety markings
k. OHSA 1910.1445 Specification for Accident prevention signs and tags

2. Setiap pekerjaan konstruksi harus memiliki petugas K3 yang memiliki lisensi Ahli K3
Konstruksi sesuai dengan Permenaker R.I Nomor: PER.04/MEN/ 1987 tentang P2K3 serta
Tata cara penunjukan Ahli K3 dan Surat Dirjen Binwasnaker RI No. Kep. 20/DJPPK/VI/2004
tentang Sertifikat Kompetensi K3 bidang Konstruksi Bangunan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Proyek dengan tenaga kerja > 100 orang atau pelaksanaan > 6 bulan harus
memiliki 1 Ahli Utama K3, 1 AK3 Muda dan 2 AK3 Muda Konstruksi;
b. Proyek dengan tenaga kerja < 100 orang atau pelaksanaan < 6 bulan harus
memiliki 1 AK3 Madya dan 1 AK3 Muda Konstruksi;
c. Proyek dengan tenaga kerja < 25 orang atau pelaksanaan < 3 bulan harus memiliki
1 orang AK3 Muda Konstruksi.

3. Proyek konstruksi harus merencanakan, menganggarkan, dan membuat fasilitas

proteksi bahaya nyata yang ada di setiap pekerjaan konstruksi baik proyek bangunan
maupun pekerjaan renovasi. Standar yang dibuat ini adalah standar minimum,
setiap kontraktor dapat melakukan improvisasi atau menerapkan standar yang lebih
tinggi dengan mempersiapkan. Pengelola Proyek akan melakukan inspeksi secara berkala
dan mendadak untuk memastikan fasiltas proteksi bahaya dibuat dan dipelihara
hingga memenuhi standar keselamatan kerja.
Hal-hal yang harus diperhatikan kontraktor adalah sebagai berikut :
(1) Mempersiapkan kebutuhan perlengkapan K3 secara lengkap disesuaikan dengan kondisi
kerja sehingga saat pelaksaan pekerjaan, perlengkapan K3 tersebut diperiksa dan
digunakan sesuai dengan prosedur. Persiapan yang dilakukan antara lain
a. Membuat daftar kebutuhan data APD sesuai dengan jenis pekerjaannya :
- Baju kerja (Protective overall)

- Topi pelindung (safety helmet) harus sesuai standar ANSIZ.89.1-201 atau standar
SNI

- Pelindung mata harus sesuai dengan ANSI Z.87.1-2010

Pelindung pekerjan las atau gerinda

- Pelindung tangan sesuai dengan SNI0-0652-2015

- Pelindung Pernapasan (masker / dust mask)

- Pelindung Telinga
 - Pelindung jatuh dari ketinggian sesuai dengan standar ANSI Z.359.1-2016 atau
standar SNI

b. Membuat daftar alat pengaman kerja (APK) sesuai dengan kondisi kerja :
- APAR (alat pemadam api ringan)

- Rambu-rambu kerja seperti traffic cone, pita penghalang (barricade tape), lampu
pengaman di jalan (traffic warning lamp) yang digunakan pada pekerjaan galian
pada crossing jalan atau bahu jalan
Safety net

Bendera K3, bendera merah putih dan bendera perusahaan pada lokasi strategis
sesuai dengan Kepmenaker 1135 tahun 1987
Spanduk dan poster

Rambu-rambu K3
Contoh rambu-rambu yang digunakan pekerjaan galian
No Simbol Keterangan
1
Dilarang Masuk

2
Rambu Penyempitan Jalan

3
Rambu Galian

4
Traffic cone

5
Barikade

Rambu Penunjuk Arah

7
Lampu Rotary

Rambu Peringatan Hati-Hati

 No Simbol Keterangan
9

Rambu Kurangi Kecepatan

10
Safety Line

11
Rambu Pejalan Kaki

12

Flag Man

- Obat P3K yang disediakan adalah obat yang diperlukan untuk pertolongan pertama
diantaranya anti infeksi, perban, kasa, kapas, tabung oksigen dsbnya
(2) Memastikan dan melaksanakan RK3K yang sudah dibuat sudah sesuai dengan peraturan
Indonesia dan Internasional yang berlaku
(3) Memastikan perlindungan terhadap pekerja (BPJS atau asuransi ketenagakerjaan lainnya)
(4) Memastikan alat pelindung diri dan alat pelindung kerja yang digunakan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di Indonesia dan peraturan internasional
(5) Memastikan seluruh alat berat dan peralatan yang diigunakan memiliki sertifikat yang
masih berlaku (Surat Ijin Kelaikan Alat)
(6) Memastikan operator memiliki SIO (Surat Ijin Operator) dan masih berlaku
(7) Melaksanakan safety induction dan safety briefing kepada seluruh pekerja sebelum
melaksanakan pekerjaan konstruksi
(8) Melaksanakan inspeksi alat atau peralatan yang digunakan dan melaksanakan inspeksi
rutin K3
(9) Membuat laporan kinerja K3 secara berkala dan dilaporkan kepada supervisor K3 dan
pemberi tugas
(10) Menyediakan akses yang aman bagi pelaksana dan pengawas dalam pelaksanaan
pekerjaan dan pengawasan serta untuk warga yang terganggu oleh galian perpipaan
(11) Material yang digunakan adalah plat besi atau beton yang cukup kuat untuk bisa
dilalui oleh motor. Ukuran plat disesuaikan dengan kebutuhan lapangan. Pemasangan plat
ini ditempatkan pada lokasi-lokasi yang menjadi akses masuk bagi publik, seperti:
 Mulut gang
 Akses masuk rumah warga atau pertokoan
 Persimpangan jalan kecil
 Kewajiban Penerapan Protokol Covid-19

Mengacu pada Instruksi Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No 02/IN/M/2020 Tentang
Protokol Pencegahan Penyebaran CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID 19) Dalam
Penyelenggaraan Jasa Konstruksi, maka penyedia jasa diharuskan :

1. Membentuk Satgas Pencegahan COVID 19 bersama Pengguna Jasa

2. Menyediakan fasilitas pencegahan COVID 19 dilapangan antara lain :
 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan ruang klinik kesehatan di
lapangan yang dilengkapi dengan sarana kesehatan yang memadai, antara lain tabung
oksigen, pengukur suhu badan nir-sentuh (thermoscan), pengukur tekanan darah, obat-
obatan dan petugas medis;
 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib memiliki kerjasama operasional perlindungan
kesehatan dan pencegahan COVID 19 dengan rumah sakit dan/atau pusat kesehatan
masyarakat terdekat untuk tindakan darurat (emergency);
 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan fasilitas tambahan antara lain:
pencuci tangan ( air, sabun dan hand sanitizer), tisu, masker dikantor dan dilapangan bagi
seluruh pekerja dan tamu; dan
 Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan vaksin, vitamin dan nutrisi
tambahan guna peningkatan imunitas pekerja.
3. Mengukur suhu semua orang setiap pagi, siang dan sore.
4. Membuat kerjasama penanganan suspect covid 19 dengan rumah sakit dan puskemas
setempat.
5. Menghentikan sementara pekerjaan jika terindikasi ada tenaga kerja yang terpapar covid 19
bersama Pengguna Jasa.
6. Melakukan tindakan isolasi dan penyemprotan disinfektan sarana dan prasarana kantor dan
lapangan.
 Kode Etik Proyek NUWSP
Pencegahan Kekerasan Berbasis Gender dan Kekerasan Terhadap Anak

Kontraktor berkomitmen untuk memastikan bahwa Proyek dilaksanakan sedemikian rupa sehingga
meminimalkan dampak negatif terhadap lingkungan setempat, masyarakat, dan pekerjanya. Ini akan
dilakukan dengan menghormati standar lingkungan, sosial, kesehatan dan keselamatan kerja, dan
memastikan bahwa standar kesehatan dan keselamatan kerja yang tepat terpenuhi. Perusahaan juga
berkomitmen untuk menciptakan dan memelihara lingkungan dimana kekerasan berbasis gender
(gender-based violence-GBV/sexual exploitation and abuse-SEA) dan kekerasan terhadap anak-anak
(violence against children=VAC) tidak memiliki tempat, dan kekerasan tersebut tidak akan ditoleransi
bagi karyawan, sub-kontraktor, pemasok, rekan, atau perwakilan dari kontraktor.

Oleh karena itu, untuk memastikan bahwa semua yang terlibat dalam Proyek mengetahui komitmen
ini, dan perusahaan berkomitmen pada prinsip-prinsip utama berikut dan standar perilaku minimum
yang akan berlaku bagi semua karyawan perusahaan, rekanan, dan perwakilan, termasuk sub-
kontraktor dan pemasok, tanpa pengecualian:

Umum
1. Kontraktor - dan semua karyawan, rekanan, perwakilan, sub-kontraktor, dan pemasok -
berkomitmen untuk mematuhi semua hukum, aturan, dan peraturan nasional yang relevan.
2. Kontraktor berkomitmen untuk sepenuhnya menerapkan Rencana Pengelolaan Lingkungan
dan Sosial Kontraktor.
3. Kontraktor berkomitmen untuk menghargai keragaman dan memperlakukan perempuan,
anak-anak (di bawah usia 18), dan laki-laki dengan hormat terlepas dari budaya, ide,
pendapat, keterbatasan, jenis kelamin, etnis, asal, keyakinan politik, keyakinan agama,
generasi, status sipil, kelas sosial, orientasi seksual dan tingkat pendidikan.
4. Perusahaan harus memastikan bahwa interaksi dengan anggota masyarakat setempat
dilakukan dengan hormat dan non-diskriminasi.
5. Bahasa dan perilaku yang merendahkan, mengancam, melecehkan, kasar, tidak pantas secara
budaya, atau provokatif secara seksual dilarang bagi semua karyawan perusahaan, rekanan,
dan perwakilan, termasuk sub-kontraktor dan pemasok.
6. Kontraktor akan mengikuti semua instruksi kerja yang wajar (termasuk berkaitan dengan
norma-norma lingkungan dan sosial).
7. Kontraktor akan melindungi dan memastikan penggunaan properti dengan benar (misalnya,
untuk mencegah pencurian, kecerobohan, atau pemborosan).
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
1. Kontraktor akan memastikan bahwa Rencana Pengelolaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Proyek dilaksanakan secara efektif oleh staf perusahaan, serta sub-kontraktor dan pemasok.
2. Kontraktor akan memastikan bahwa semua orang di lokasi mengenakan pakaian pelindung
yang layak dan sesuai ketentuan, hal ini untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan akan
melaporkan adanya kondisi atau praktik yang menimbulkan bahaya keselamatan atau
mengancam lingkungan.
3. Kontraktor akan:
a. melarang penggunaan alkohol selama kegiatan kerja.
b. melarang penggunaan narkotika atau zat lain yang setiap saat dapat merusak
kemampuan kerja.
4. Kontraktor akan memastikan bahwa fasilitas sanitasi yang memadai akan tersedia di lokasi
dan di setiap akomodasi pekerja akan disediakan, bagi mereka yang bekerja di proyek.

Kekerasan Berbasis Gender/Kekerasan dan Eksploitasi Seksual

(GBV/SEA) dan Kekerasan Terhadap Anak (VAC)
1. Tindakan GBV/SEA atau VAC merupakan pelanggaran berat dan oleh karenanya merupakan
dasar sanksi, yang dapat mencakup hukuman dan/atau pemutusan hubungan kerja, dan jika
perlu dirujuk ke polisi untuk tindakan lebih lanjut.
2. Segala bentuk GBV/SEA dan VAC, termasuk perawatan, tidak dapat diterima, terlepas dari
apakah itu terjadi di lokasi kerja, lingkungan tempat kerja, di kamp pekerja atau di dalam
komunitas setempat.
a. Pelecehan seksual adalah perbuatan yang dilarang - misalnya, melakukan tindakn
seksual yang tidak diinginkan, meminta bantuan untuk melakukan seksual, dan
perilaku verbal atau fisik lainnya, yang bersifat seksual, termasuk tindakan perilaku
yang halus.
b. Bantuan seksual adalah perbuatan yang dilarang - misalnya, membuat janji atau
perlakuan yang menguntungkan yang bergantung pada tindakan seksual - atau bentuk
lain dari perilaku menghina, merendahkan atau eksploitatif.
c. Kontak seksual atau kegiatan dengan anak-anak di bawah 18 adalah perbuatan yang
dilarang - termasuk melalui media digital. Keyakinan yang keliru terhaadap usia anak
bukanlah pembelaan. Persetujuan dari anak juga bukan pembelaan atau alasan yang
dapat dibenarkan.
3. Interaksi seksual antara karyawan perusahaan (pada tingkat apa pun) dan anggota masyarakat
di sekitar tempat kerja adalah dilarang, kecuali ada persetujuan 1 penuh dari semua pihak yang

1
Persetujuan yang didefinisikan sebagai pilihan berdasarkan informasi yang mendasari niat, penerimaan, atau persetujuan
sukarela seseorang untuk melakukan sesuatu. Tidak ada persetujuan yang dapat dibenarkan jika penerimaan atau
kesepakatan tersebut diperoleh dibawah ancaman, paksaan atau bentuk pemaksaan lainnya, penculikan, penipuan, atau
penggambaran yang keliru. Sesuai dengan Konvensi Perserikatan Bangsa-Bangsa tentang Hak-Hak Anak, Bank Dunia
menganggap bahwa persetujuan tidak dapat diberikan oleh anak-anak di bawah usia 18 tahun, bahkan jika undang-undang
nasional negara tempat Kode Etik diberlakukan memiliki usia yang lebih rendah. Keyakinan keliru tentang usia anak dan
 terlibat dalam tindak seksual tersebut. Ini termasuk hubungan yang melibatkan
pengurangan/janji pemberian manfaat aktual (moneter atau non-moneter) kepada anggota
masyarakat dengan imbalan seks — aktivitas seksual semacam itu dianggap “tidak
konsensual” dalam ruang lingkup Kode Etik ini.
4. Selain sanksi perusahaan, jika perlu dilakukan penuntutan hukum bagi mereka yang
melakukan tindakan GBV/SEA atau VAC.
5. Semua karyawan, termasuk relawan atau tenaga kerja sukarela dan sub-kontraktor sangat
dianjurkan untuk melaporkan dugaan atau tindakan nyata GBV/SEA dan/atau VAC oleh
sesama pekerja, baik di perusahaan yang sama atau tidak. Laporan harus dibuat sesuai dengan
Prosedur Tuduhan GBV/SEA dan VAC Proyek.
6. Manajer wajib melaporkan dan bertindak untuk menangani adanya dugaan atau tindakan
nyata GBV/SEA dan VAC karena mereka memiliki tanggung jawab untuk menegakkan
komitmen perusahaan dan bertanggung jawab atas laporan langsung mereka.

Pelaksanaan
Untuk memastikan bahwa prinsip-prinsip di atas diterapkan secara efektif, kontraktor berkomitmen
untuk memastikan bahwa:

1. Semua manajer menandatangani 'Kode Etik Manajer' Proyek yang memerinci tanggung
jawabnya untuk melaksanakan komitmen perusahaan dan menegakkan tanggung jawab dalam
'Kode Etik Individu'.
2. Semua karyawan menandatangani Kode Etik Individu Proyek yang mengkonfirmasikan
kesepakatan mereka untuk mematuhi standar Lingkungan, Sosial, Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (ESHS) dan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (OHS), dan tidak terlibat
dalam kegiatan yang mengakibatkan GBV/SEA atau VAC.
3. Memasang Kode Etik Perusahaan dan Individu secara jelas dan mudah dilihat di kamp kerja,
kantor, area publik dan ruang kerja. Misal di ruang tunggu, lobby, tempat istirahat, kantin dan
klinik kesehatan.
4. Memastikan bahwa salinan Kode Etik Perusahaan dan Individu yang dipasang dan
didistribusikan serta disusun dengan bahasa yang mudah dipahami di area tempat kerja.
5. Menunjuk seseorang sebagai “Focal Person” perusahaan untuk menangani masalah-masalah
GBV / SEA dan VAC.
6. Memastikan bahwa Rencana Aksi GBV/SEA dan VAC diterapkan dan direvisi secara efektif
sesuai kebutuhan.
7. Kontraktor secara efektif melaksanakan Rencana Aksi GBV/SEA dan VAC yang telah
disepakati, dan memberikan umpan balik kepada Proyek untuk melakukan perbaikan dan
revisi yang sesuai.

Dengan ini, saya mengakui bahwa saya telah membaca Kode Etik Kontraktor, dan atas nama
perusahaan setuju untuk mematuhi standar yang terdapat di dalamnya. Saya memahami peran dan
tanggung jawab saya untuk mendukung standar K3 dan LSK3K Proyek, dan untuk mencegah dan

persetujuan dari anak bukanlah suatu pembelaan.

menanggapi GBV/SEA dan VAC. Saya memahami bahwa setiap tindakan yang tidak konsisten
dengan Kode Etik Perusahaan ini atau kegagalan untuk bertindak yang diamanatkan oleh Kode Etik
Perusahaan ini dapat mengakibatkan tindakan disipliner.

Nama Perusahaan: _________________________

Tanda tangan: ___________________________

Nama terang: ___________________________

Jabatan: _________________________________

Tanggal: _________________________________
 KODE ETIK PERORANGAN

Penerapan Standar Lingkungan, Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja

Dalam Mencegah Kekerasan Berbasis Gender

Pada Paket ………… di Kota/ Kabupaten …………Provinsi ……………………

Saya, ______________________________, yang bertanda tangan di bawah ini memahami bahwa

mematuhi penerapan standar Lingkungan, Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja Proyek dalam
mencegah Kekerasan Berbasis Gender (GBV) adalah suatu hal yang penting.

PT ……………… (Persero), menyatakan bahwa kegagalan mengikuti standar Lingkungan, Sosial,

Kesehatan dan Keselamatan Kerja , atau terlibat dalam tindakan yang dapat dianggap sebagai
kekerasan berbasis gender; baik itu di lokasi kerja, di lingkungan sekitar lokasi kerja, di kamp pekerja,
atau di lingkungan sekitar masyarakat; dapat dianggap sebagai suatu pelanggaran berat dan karenanya
layak untuk diberikan sanksi, hukuman atau potensi pemutusan hubungan kerja. Jika dirasa perlu,
penuntutan oleh Polisi terhadap mereka yang melakukan kekerasan berbasis gender dapat juga
dilakukan.

Saya setuju bahwa saat mengerjakan proyek, saya akan:

1. Memberikan persetujuan atas pemeriksaan latar belakang yang dilakukan oleh polisi setempat
(surat keterangan catatan kepolisian).
2. Berpartisipasi aktif dalam sosialisasi terkait Lingkungan, Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan
Kerja dalam mencegah kekerasan berbasis gender seperti yang diselenggarakan oleh perusahaan
tempat saya bekerja.
3. Mengenakan alat pelindung diri (APD) setiap saat ketika berada di lokasi kerja atau terlibat
dalam kegiatan proyek.
4. Melakukan langkah-langkah praktis dalam mengimplementasikan Strategi Pengelolaan dan
Rencana Pelaksanaan terhadap Lingkungan, Sosial Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Kontraktor.
5. Melaksanakan Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi.
6. Mematuhi kebijakan nihil alkohol selama kegiatan kerja dan menghindari penggunaan narkotika
atau zat lain yang setiap saat dapat mengganggu atau merusak kemampuan kerja.
7. Menghargai keragaman dan memperlakukan perempuan, anak-anak (di bawah usia 18 tahun),
dan laki-laki dengan hormat terlepas dari budaya, ide, pendapat, keterbatasan, jenis kelamin,
etnis, asal, keyakinan politik, keyakinan agama, generasi, status sipil, kelas sosial, orientasi
seksual, dan tingkat pendidikan.
8. Tidak menggunakan bahasa atau tingkah laku yang tidak pantas terhadap perempuan, anak-anak
atau laki-laki, seperti melecehkan, kasar, provokatif secara seksual, merendahkan martabat atau
tindakan lainnya yang tidak pantas sesuai budaya setempat.
9. Tidak melakukan eksploitasi atau penyalahgunaan yang bersifat seksual ke pekerja lain dan atau
ke anggota masyarakat sekitar.
10. Tidak melakukan pelecehan seksual terhadap personel dan staf kerja — misalnya, melakukan
tindakan seksual yang tidak diinginkan, permintaan untuk melakukan perbuatan seksual, dan
tindakan lisan atau fisik atau isyarat yang bersifat seksual, atau perilaku lain apapun yang bersifat
seksual, yang membuat seseorang merasa tersinggung, dipermalukan dan/atau terintimidasi,
termasuk dalam beberapa kasus, memberikan hadiah pribadi.
11. Tidak menjanjikan sesuatu yang menguntungkan (misalnya promosi), atau melakukan ancaman
(misalnya dapat kehilangan pekerjaan) atau membayar dalam bentuk barang atau uang, untuk
suatu tindakan seksual — atau, perilaku merendahkan, eksploitatif, atau penghinaan lainnya.
12. Tidak menggunakan prostitusi dalam bentuk apa pun dan kapanpun.
13. Tidak berpartisipasi dalam kontak atau aktivitas seksual dengan anak di bawah usia 18 tahun
termasuk mengajari, atau kontak melalui media digital. Pemahaman keliru mengenai usia anak
terkait tidak dapat dianggap sebagai suatu pembelaan. Persetujuan dari anak yang bersangkutan
juga tidak dapat dijadikan sebagai pembelaan ataupun alasan.
14. Tidak akan melakukan interaksi yang bersifat seksual dengan anggota masyarakat sekitar proyek,
kecuali ada persetujuan penuh dari pihak-pihak terkait. Termasuk hubungan yang melibatkan
pemotongan atau janji yang menguntungkan (moneter atau non-moneter) kepada anggota
masyarakat dengan imbalan seks (termasuk prostitusi). Aktivitas seksual semacam itu dianggap
“tidak konsensual” dalam ruang lingkup Kode Etik ini.
15. Akan melaporkan kepada Manager atau melalui saluran yang ada segala tindakan terkait dengan
kekerasan berbasis gender atau bentuk pelanggaran lainnya atas kode etik ini yang dicurigai
dilakukan oleh rekan kerja.

Berkenaan dengan anak-anak di bawah usia 18 tahun:

1. Menginformasikan kepada Manajer jika ditemui anak-anak di lokasi proyek atau jika ada anak-
anak terlibat dalam kegiatan berbahaya.
2. Bila memungkinkan, memastikan ada orang dewasa lain ketika bekerja di area yang dekat
dengan anak-anak.
3. Tidak akan mengundang anak-anak yang bukan keluarga ke rumah tanpa didampingi orang
dewasa, kecuali jika mereka sedang cedera atau dalam bahaya fisik.
4. Tidak menggunakan komputer, ponsel, video dan kamera digital atau media lain apapun untuk
mengeksploitasi atau melecehkan anak-anak atau mengakses pornografi anak.
5. Menghindari melakukan hukuman fisik atau disiplin kepada anak-anak.
6. Tidak akan mempekerjakan anak-anak di bawah usia 18 tahun untuk pekerjaan rumah tangga
atau pekerjaan lain yang menempatkan mereka pada risiko cedera.
7. Mematuhi semua peraturan perundangan Indonesia yang relevan, termasuk undang-undang
perburuhan terkait dengan pekerja anak.
8. Berhati-hati saat memotret atau memfilmkan anak-anak.
Sanksi
Saya memahami bahwa jika saya melanggar Kode Etik ini, Manajer saya akan mengambil tindakan
disipliner yang dapat meliputi:

1. Peringatan informal.
2. Peringatan formal.
3. Pemutusan hubungan kerja.
4. Melaporkan ke Polisi jika diperlukan.

Saya memahami bahwa adalah tanggung jawab saya untuk memastikan bahwa standar Lingkungan,
Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja dipenuhi. Bahwa saya akan mematuhi Rencana Aksi
Pengelolaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja. Bahwa saya akan menghindari tindakan atau perilaku
yang bisa ditafsirkan sebagai kekerasan berbasis gender. Setiap tindakan seperti itu akan menjadi
pelanggaran Kode Etik Perorangan ini. Saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca Kode
Etik Perorangan di atas, menyatakan persetujuan untuk mematuhi standar yang terkandung di
dalamnya dan memahami peran dan tanggung jawab saya untuk mencegah dan menyingkapi masalah
Lingkungan, Sosial, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja termasuk dalam pencegahan Kekerasan
Berbasis Gender. Saya memahami bahwa tindakan apapun yang tidak konsisten dengan Kode Etik
Perorangan ini atau kegagalan untuk bertindak yang diamanatkan oleh Kode Etik Perorangan ini dapat
mengakibatkan tindakan disipliner yang dapat memengaruhi kontrak kerja saya yang sedang
berlangsung.

Tanda tangan: _________________________

Nama: _________________________

Posisi atau jabatan _________________________

Tanggal: _________________________
 Laporan Pengawasan K3

LAPORAN HARIAN
PENGAWASAN K3 KONSTRUKSI PROYEK NUWSP

Nama Proyek :
Lokasi :
Nama Manajer Proyek :
Nama Koordinator K3 :
Tanggal Pengawasan :

Perbaika
No. Ketidaksesuaian (Non-comformity) Uraian Ketidaksesuaian Tindakan/Teguran n
1 Tanpa APD/APK                              
  a.                              
  b.                              
  c.                              
2 Ketidaksesuaian Metoda Kerja                          
  a.                              
  b.                              
  c.                              
3 Ketidaksesuaian persyaratan kontrak                        
  a.                              
  b.                              
  c.                              
4 Pencemaran Lingkungan                          
  a.                              
  b.                              
  c.                              
5 Kontaminasi zat berbahaya                          
  a.                              
  b.                              
  c.                              

No. Insiden Jumlah Insiden Jam Kerja Yang Hilang Keterangan

1. P3K                              
2. Rawat Dokter                              
3. Rawat Inap                              
4. Hari Kerja Hilang                              
5. Fatality                              
6. Nyaris Celaka                              
7. Kecelakaan Lalu Lintas                            
8. Kerusakan Peralatan (Ringan)                          
9. Kerusakan Peralatan (Berat)                          
Inspeksi/Interaksi Dengan Instansi Berwenang
1. Nama Instansi   :                          
2. Subyek Yang Di inspeksi :  
3. Hasil Inspeksi :  
   
                                 

Status Perijinan
No. Jenis Perijinan Lokasi Status Perijinan
          Desa/Kelurahan/Kecamatan                
                                 
                                 
                                 
 LAPORAN BULANAN
PENGAWASAN K3 KONSTRUKSI PROYEK NUWSP
Nama Proyek :
Lokasi :
Nama Manajer Proyek :
Nama Koordinator K3 :

Periode Progress Bulan Ke         Laporan Periode Bulan     Tahun    

Data Kinerja K3
1. Data Personil
Pekerja Administrasi       Orang Jumlah Hari Kerja Orang      
Pekerja Lapangan       Orang
Pekerja …...       Orang Jumlah Jam Kerja Orang        
Pekerja Laki-Laki       Orang
Pekerja Perempuan       Orang Rasio Gender      

2. Laporan Ketidaksesuaian (non-comformity report)

Tanpa APD/APK       Kasus Dibuka       Kasus
Ketidaksesuaian Metoda Kerja       Kasus Ditindaklanjuti       Kasus
Ketidaksesuaian persyaratan kontrak       Kasus Sisa masih dibuka       Kasus
Pencemaran Lingkungan       Kasus
Kontaminasi zat berbahaya       Kasus

3. Data Kasus Kecideraan dan Kerusakan Peralatan

P3K       Jam Kerja Hilang        
Rawat Dokter              
Rawat Inap              
 Hari Kerja Hilang              
Fatality              
Nyaris Celaka              
Kecelakaan Lalu Lintas              
Kerusakan Peralatan (Ringan)              
Kerusakan Peralatan (Berat)              
Covid              
      Total Jam Kerja Yang Hilang        

4. Rasio Kekerapan Kecelakaan

(Cidera Manusia)       Jumlah Jam Kerja Hilang        
5. Rasio Kekerapan Kerusakan
(Peralatan)       Jumlah Hari Kerja Hilang        
6. Rasio Keparahan Kecelakaan
(Cidera Manusia)      
7. Rasio Keparahan Kerusakan
(Peralatan)      
8. Data Orientasi Safety
Jumlah Pelaksanaan Orientasi       Orang

9. Data Personil K3 di Lapangan

Safety Engineer       Orang
Safety Inspector       Orang
Safety Foreman       Orang
Safety Helper       Orang Jumlah Total           Orang

11 Rencana Tugas Kritikal di Lapangan Bulan Yang Akan Datang

                             
   
                             
12 Kegiatan K3 Bulan Ini
                             
   
   
                             

13 Pelatihan Tentang Aspek K3 Bulan Ini

13.1 Orientasi K3
Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi
                         
                         
                         
                         
                         
13.2 Training K3
Nama Peserta
Nama Peserta Training Nama Peserta Training Training
                         
                         
                         
                         
                         

14 Daftar Tenaga Personil K3 Bulan Ini

Nama Jabatan Tanggal Mobilisasi Keterangan
                     
                     

                     

15 Kegiatan K3 Harian/Mingguan di Lapangan

 Jenis Kegiatan Penjelasan Tentang Kegiatan/Target Yang Dicapai
1. Safety Induction       Safety induction untuk pekerja baru
2. Tool box meeting       Pembahasan target pekerjaan, metoda kerja dll.
3. Safety Talk       Pemberian materi terkait K3
4. Safety Patrol (Inspeksi)       Pengecekan K3 bersama PDAM
5. Kick Off Meeting Safety       Pemaparan Kebijakan K3
6. Sosialisasi AIDS                            

16 Tindak Lanjut Perbaikan (Hasil Pengamatan Atas Tindakan/Kondisi Tidak Aman)

Tanggal Temuan Uraian Ketidaksesuaian Tindakan Perbaikan Status
       
       
       

17 Interaksi Dengan Pembuat Peraturan

Tanggal
Instansi Terkait Inspeksi Subyek Yang Di inspeksi Hasil Inspeksi
                             
                             
                             
                             

18 Status Perijinan
Jenis Perijinan Yang Diperlukan Jumlah Yang Diterima Tindak Lanjut Untuk Yang Belum Diterima
                             
                             
                             
                             

19 KETERANGAN :
 LAPORAN VISUAL KEGIATAN K3 KONSTRUKSI PROYEK NUWSP
Nama Proyek :
Lokasi :
Nama Manajer Proyek :
Nama Koordinator K3 :

Pelaksanaan Bulan : Tahun :

No. Tanggal Lokasi Aktivitas Deskripsi Foto Keterangan

             

             

             

             

             
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KECELAKAAN/INSIDEN LALU LINTAS

Nama Proyek :
Lokasi :
Nama Manajer Proyek :
Nama Koordinator K3 :

Pelaksanaan Bulan : Tahun :

1. Kecelakaan Lalu Lintas Yang Melibatkan Kendaraan/Peralatan Proyek

Tindak
Tanggal Lokasi Kerusakan Jumlah Korban Penyebab Lanjut
             
             
             
             
             
                 

2. Kecelakaan Lalu Lintas Yang Melibatkan Kendaraan atau Properti Non-Proyek

Tindak
Tanggal Lokasi Kerusakan Jumlah Korban Penyebab Lanjut
             
             
             
             
             
                 
3 Kondisi Keseluruhan Kendaraan/Peralatan
Tindak
Tanggal Jenis Kendaraan/Peralatan Nomor Lisensi/Kode Parameter Yang Diperiksa Hasil Penilaian Lanjut
  1. Dump Truck   Emisi gas buang        
        Kondisi Ban        
        Kondisi Mesin        
        Kondisi Rem/Kopling      
  2. Excavator   Kondisi Mesin        
        Kondisi Bucket        
        Kondisi Under Carriage      
  3. Crane            
  4. Mobil Operasional            
  5. Dll.