Tanggal/Waktu Survey

Area
Proyek

KRITERIA YA TGL KET

Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari
A. area perawatan yang berbatasan dengan lokasi
pembangunan?
Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah
B.
ini?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
C.
buruk?
1) Alama Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot Air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner (HVAC)
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas
kesehatan lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien imuno-
supresi terhadap debu konstruksi

Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya,

1) definisi kode darurat, dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji
untuk mengurangi risiko cedera dan penyakit pada karyawan

Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan

2)
dan jawabannya
Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu
3)
sementara
Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat
4) debu (dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat
udara

5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan lalu lintas

Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum
6)
dan peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian

8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas

Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi /
9)
pembongkaran dengan kontraktor
10) Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik

Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang

11)
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik

12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai

13) Pembahasan permasalahan rumah tangga

14) Matras rekat yang tersedia di lokasi

E. Keselamatan Jiwa

1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?

Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah
2)
itu kembali dialihkan?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding
4)
penghalang?
5) Apakah proyek menambhakan selain struktur yang ada?

PJ Sarpras Tanggal,
PJ PPI Tanggal,
Kontraktor Tanggal,
PJ K3 Tanggal,
 CHECKLIST POST-KONSTRUKSI

Tanggal/Waktu Survey :
Facility Engeneer :
Area supervisi :
Proyek :

KEGIATAN YA TGL KET

A. Penyelesaian proyek
1 Pembersihan debu dari sistem udara melalui sistem penyedotan pipa
2 Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi √
3 Pemeriksaan jamur dan lumut bila dilakukan pembersihan √
4 Verifikasi parameter fentilasi pada area baru sesuai kebutuhan
Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama
5
didaerah perawatan khusus
6 Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu
Pindahkan barrie dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan √
7
selama pekerjaan/proyek
Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara dikamar operasi dan
8
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan

Kondisi ruang sesuai indikasi terutama dikamar operasi dan lingkungan

9
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang diisyaratkan
B. Apakah sistem berikut ini diuji dab berfungsi baik ?
Alarm kebakaran-lepaskan penutup detektor dan lakukan pengujian dari
1
panel kontrol
Sprinkler / penyemprot air- terhubung kesaluran utama dan bertekanan
2
cukup
3 Listrik- pengujian switch/tombol dan pengontrolan √
4 Sumber air- buka dan cek suhu √
5 Gas medis
6 Limbah - hilangkan sumbatan √
HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
7
keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
Bersihkan puing-puing peralatan perlengkapan dan bahan-bahan √
1
bangunan
Vakum dan bersihkan permukaan disemua area konnstruksi untuk
2
menghilangkan debu
D. Isolation Barrier
Pelindung harus dilap basah , disedot dengan hepa, atau diberi uap air
1
sebelum dibongkar
Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan
2
penyebaran kotoran dan puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau induksi untuk melakukan kultur lingkungan
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui √
penggunaan
F. Keamanan kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran √
G. Keselamatan jiwa
1 Pintu keluar dan rute ke UGD dibuat kembali
2 Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Koordinator PPI : ......................................... Tanggal : ......................................

Koordinator K3 : ......................................... Tanggal : ......................................