FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

WORKSHOP / BENGKEL
Nama site : …………………… Lokasi / Area : …………..
Departemen / Section : …………………… Tanggal : ……………
TINGKAT RISIKO PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
Kritis Berhenti, isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera.
Tinggi Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, putuskan : lanjutkan dengan catatan atau perbaiki segera.
Sedang Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah temuan risiko kritis dan tinggi telah dilakukan.
Rendah Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah temuan risiko kritis, tinggi, dan sedang telah dilakukan.

N POIN POIN
HAL YANG DIPERIKSA
O MAKS. AKTUAL
Penumpukan (di base, gudang, tools-room, dll) rapi, di dalam garis demarkasi
1 4
dan ada gang / lorong antar penumpukan.
2 Semua furniture (lemari, kursi, meja, dll) bersih dan ergonomis. 4
3 Ada garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penumpukan. 4
4 Lantai, atap, dinding, pintu, jendela, dll kondisi bersih dan tidak rusak. 4
5 Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara dan bersih . 4
6 Penerangan dan ventilasi semua area / ruangan memadai. 4
7 Housekeeping dan kebersihan secara umum baik. 4
8 Rambu, tanda K3LH dan kode warna memadai. 4
9 Halaman parkir rata, bersih, luas dan semua kendaraan parkir mundur. 4
Tempat sampah cukup, dipisahkan antara B3 dan non–B3, dikosongkan
10 4
secara rutin.
11 Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar. 4
12 Semua unit rusak (break down) terpasang ‘lock-out’ dan ‘danger tag’. 4
13 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik. 4
14 Pipa, kran, katup dalam kondisi baik dan tidak ada kebocoran. 4
15 Semua tangga dalam kondisi baik, kode warna standar dan ada KIP. 4
16 Semua alat angkat dalam kondisi baik, dilengkapi label inspeksi (KIP). 4
Penempatan tabung las sesuai standar, ada flash back arrestor, APD
17 4
pengelasan kondisi baik dan P2H pengelasan dilaksanakan setiap hari.
18 Daerah pengelasan dilokasi terpisah dan dilengkapi dengan tabir las. 4
19 Alat listrik portable dalam kondisi baik, diinspeksi rutin dan ada KIP. 4
20 Bangunan dilengkapi dengan pentanahan yang diinspeksi rutin. 4
21 Semua kendaraan dalam kondisi baik & P2H dilaksanakan setiap hari. 4
22 Penirisan filter bekas sesuai standar, oil-trap terpelihara dengan baik. 4
23 Semua tools dalam kondisi baik, dan tidak ada tools buatan sendiri. 4
24 Kedisiplinan karyawan terhadap semua aturan K3LH. 4
25 Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4
26 Dilengkapi dengan alarm emergency dan tempat berkumpul darurat. 4
27 Lokasi dekat dengan klinik. Jika jauh dilengkapi dengan peralatan P3K. 4
28 Penggunaan bahan B3 sesuai standar dan dilengkapi MSDS. 4
TOTAL NILAI 112
PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 %
Keterangan : 90 – 100% sesuai dg standar  poin 4, 50 – 74% sesuai dg standar  poin 2,
75 – 89% sesuai dg standar  poin 3, < 50% sesuai dg standar  poin 1.

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

(……………………) (……………………) (……………………)

Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :