FORMULIR INSPEKSI UMUM TERENCANA

GUDANG
Nama Site / Perusahaan: PT LURUS JAYA……………………
Lokasi / Area : Werehouse…………..
Departemen / Section : Logistic…………………… Tanggal : 21 Januari
2023……………
TINGKAT RISIKO PANDUAN DALAM MELAKUKAN TINDAKAN PENGENDALIAN BAHAYA
Kritis Berhenti, isolasi, SEGERA laporkan ke atasan, dan perbaiki segera.
Tinggi Berhenti, SEGERA laporkan ke atasan, putuskan : lanjutkan dengan catatan atau perbaiki segera.
Sedang Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah temuan risiko kritis dan tinggi telah dilakukan.
Rendah Laporkan ke atasan dan perbaiki setelah temuan risiko kritis, tinggi, dan sedang telah dilakukan.

N POIN POIN
HAL YANG DIPERIKSA
O MAKS. AKTUAL
Penumpukan (di base, gudang, tools-room, dll) rapi, di dalam garis demarkasi
1 4 2
dan ada gang / lorong antar penumpukan.
2 Semua furniture (lemari, kursi, meja, dll) bersih dan ergonomis. 4 3
3 Ada garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penumpukan. 4 2
4 Lantai, atap, dinding, pintu, jendela, dll kondisi bersih dan tidak rusak. 4 4
5 Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara dan bersih . 4 4
6 Penerangan dan ventilasi semua area / ruangan memadai. 4 4
7 Housekeeping dan kebersihan secara umum baik. 4 3
8 Rambu, tanda K3LH dan kode warna memadai. 4 4
9 Halaman parkir rata, bersih, luas dan semua kendaraan parkir mundur. 4 4
Tempat sampah cukup, dipisahkan antara B3 dan non–B3, dikosongkan
10 4 4
secara rutin.
11 Semua pengaman mesin memadai dan sesuai standar. 4 3
12 Semua unit rusak (break down) terpasang ‘lock-out’ dan ‘danger tag’. 4 4
13 Kotak listrik, saklar, sambungan kabel, kabel roll dalam kondisi baik. 4 4
14 Pipa, kran, katup dalam kondisi baik dan tidak ada kebocoran. 4 4
15 Semua tangga dalam kondisi baik, kode warna standar dan ada KIP. 4 4
16 Semua alat angkat dalam kondisi baik, dilengkapi label inspeksi (KIP). 4 4
Penempatan tabung las sesuai standar, ada flash back arrestor, APD
17 4 4
pengelasan kondisi baik dan P2H pengelasan dilaksanakan setiap hari.
18 Daerah pengelasan dilokasi terpisah dan dilengkapi dengan tabir las. 4 2
19 Alat listrik portable dalam kondisi baik, diinspeksi rutin dan ada KIP. 4 4
20 Bangunan dilengkapi dengan pentanahan yang diinspeksi rutin. 4 4
21 Semua kendaraan dalam kondisi baik & P2H dilaksanakan setiap hari. 4 3
22 Penirisan filter bekas sesuai standar, oil-trap terpelihara dengan baik. 4 4
23 Semua tools dalam kondisi baik, dan tidak ada tools buatan sendiri. 4 4
24 Kedisiplinan karyawan terhadap semua aturan K3LH. 4 4
25 Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan diinspeksi rutin. 4 4
26 Dilengkapi dengan alarm emergency dan tempat berkumpul darurat. 4 3
27 Lokasi dekat dengan klinik. Jika jauh dilengkapi dengan peralatan P3K. 4 2
28 Penggunaan bahan B3 sesuai standar dan dilengkapi MSDS. 4 2
TOTAL NILAI 112 97
PERSENTASE = (Total poin aktual / Total poin maks.) x 100 % 86Hal : lamaran
pekerjaan

Kepada Yth.
Bpk/Ibu Pimpinan
PT. SUPRACO
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan
informasi
lowongan
pekerjaan dari
Rekan, dengan ini
saya bermaksud
mengajukan
lamaran pekerjaan
sebagai
EMERGENCY
RESPONSE
MAINTENANCE
TECHNICIAN di
Perusahaan yang
Bapak/Ibu pimpin.
Saya pria, 27
tahun, lulusan D4
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja,
Universitas
Balikpapan, tahun
Kelulusan 2019.

Berikut data
pribadi saya:

Nama
: Aftonun Nuha
Hasmana
Tempat/Tanggal
Lahir :
Balikpapan, 29
April 1995
Pendidikan
Terakhir :
Diploma - IV
Alamat
: JL. Taman Sari
No 14 RT 64
Balikpapan utara
Telepon (HP)
: 087806363373
Status
: Menikah

Saat ini, saya

 dalam kondisi
sehat jasmani
maupun rohani,
serta siap bekerja
secara mandiri
maupun tim.

Berikut dokumen
yang diperlukan
sebagai bahan
pertimbangan:

1. Curriculum
Vitae
2. Scan Ijazah
Terakhir (D4)
3. Scan transkrip
nilai
4. Scan sertifikat
kursus dan
pelatihan
5. Pas foto terbaru

Demikianlah surat
permohonan
pekerjaan ini.
Sekali lagi, besar
harapan saya
untuk diberi
kesempatan
wawancara dan
Bergabung di
Perusahaan
Bpk/Ibu Pimpin.
Atas
perhatiannya,
saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,

Aftonun Nuha
Hasmana
%

Inspeksi oleh, Inspeksi ulang oleh, Inspeksi ulang oleh,

Aftonun Nuha Imam Fatoni Arif

(INSPEKTOR) (Assisten Inspector) (Inspector)

Jabatan : HSE Jabatan : HSE Jabatan : HSE
INSPECTOR
Tanggal : 21 Jan 23 Tanggal : 21 Feb 23 Tanggal : 22 Mar 23