REV.

00
HSE INSPECTION CHECKLIST FORM
DATE 10th Desember 2021

(FORMULIR INSPEKSI K3L) POSLOG/QHSE/FORM-42

PT. POS LOGISTIK INDONESIA Page 1 of 1

Lokasi :

Ka.unit/BM :

Inspektor :

Tanggal :

Kategori No. Hal Yang Diperiksa Ya Tidak Keterangan / Tindak Lanjut

1 Kondisi bangunan tempat kerja (Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dalam kondisi baik dan tidak rusak)

2 Kebersihan di tempat kerja baik, lantai kerja bersih, tidak terdapat tumpahan air, lem, oli dan bahan kimia

3 Tidak terdapat barang berbahaya, seperti cairan yang mudah terbakar

4 Pencahayaan tempat kerja baik (100 Lux) dan tersedia lampu darurat

5 Ventilasi/ Sirkulasi udara ruangan baik

6 Tempat penyimpanan barang dan material rapi, teratur dan diberikan identitas secara jelas sesuai barang / materialnya

7 Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bekerja dan penyimpanan barang

8 Bangunan/ Gudang terpasang penangkal petir dan dilakukan pengujian

Area Kerja dan
Lingkungan
9 Dokumen tersimpan dengan baik diruang arsip

10 Kualitas Air yang digunakan baik

11 Toilet, kamar mandi umum terpelihara dan bersih (terdapat jadwal kebersihan)

12 Tersedia Tempat sampah sesuai penggolongan standar

13 Alat kebersihan disimpan pada tempatnya

14 Mushola terpelihara dan bersih

15 Area Loading Dock tertempel rambu-rambu keselamatan dan memastikan pekerja dalam posisi aman

16 Area Parkir kendaraan ditandai dengan jelas, cukup terang, aman dan teratur

1 Menggunakan Tanda Pengenal (ID Card)

2 Operator memiliki Surat Izin Operator (SIO) yang masih berlaku

3 Pengemudi memiliki Surat Izin Mengemudi (SIM)

4 Memakai Alat Pelindung Diri sesuai dengan jenis pekerjaan (helm, rompi, masker, sarung angan, sepatu keselamatan)
Pekerja
5 Alat Pelindung Diri harus disimpan dengan benar saat tidak dipergunakan, tidak diletakan sembarangan

6 Pekerja mengetahui Jobdesk dan SOP yang sudah ditetapkan

7 Pemeriksaan kesehatan secara berkala (pertahun)

8 Diberikan pelatihan tanggap darurat

1 Forklift berfungsi dengan baik, layak dan aman dipergunakan serta dilengkapi dengan kartu perawatan

2 Setiap kartu perawatan mesin selalu dicek secara rutin dan update
Peralatan / Mesin
3 Setiap mesin dilengkapi dengan Standard Operational Procedure (SOP) dan Instruksi Kerja (WI) yang sesuai dan terupdate

4 Setiap mesin yang memiliki potensi bahaya (panas, terjepit, tergores, dll) dilengkapi dengan tanda / rambu peringatan bahaya

1 Kotak P3K terisi dengan lengkap sesuai ketentuan

2 Kotak P3K ditempatkan pada tempat yang mudah terlihat dan tidak terhalang oleh barang
Peralatan P3K
3 Terdapat instruksi kerja penggunaan isi kotak P3K, daftar obat dan daftar pemakaian obat

4 Terdapat tanda lokasi peralatan P3K dan identitas penanggungjawab untuk masing-masing peralatan P3K

1 Tabung Pemadam (APAR) mudah dijangkau, tidak terhalang, bersih dan tidak ditempatkan langsung menyentuh lantai

2 Lokasi Penempatan APAR tertempel Sign dan cara penggunaan

Pencegahan Kebakaran
3 Jenis APAR sesuai dengan Jenis Kebakaran

4 Inspeksi APAR dilakukan secara rutin

1 Apakah sudah terbentuk Struktur Tim Tanggap Darurat

2 Tersedia jalur evakuasi dan titik kumpul yang sudah ditentukan

Tindakan Tanggap
3 Lebar jalan jalur evakuasi minimal 1.1 m, lorong jalan bebas dan tidak terhalang oleh barang
Darurat
4 Tersedia pintu darurat sbagai akses untuk keluar - masuk saat terjadi kondisi darurat (emergency)

5 Tersedia rambu keselamatan,demarkasi dan Pelebelan dan penandaan alat dan unit