No : FRM-HSE.

001
No Rev : 0

NOMOR SERIAL : ............................ / C / HSE / ESA

(SERIAL NO.)

IJIN KERJA DINGIN (COLD WORK PERMIT)

PT. ENERGI SUBANG ABADI
TANGGAL (DATE) : WAKTU (TIME) :
LOKASI (SITE LOCATION) : BAGIAN (DEPARTMENT) : PELAKSANA (IMPLEMENTER) :

WAKTU IJIN : Jam Hari Berkelanjutan Jumlah Hari Hari

(PERMIT DURATION) (Hours) (Day) (Continue) (Member Of Day Schedule) (Day)
JUMLAH TENAGA KERJA (AMOUNT OF LABOURS) : DESKRIPSI PEKERJAAN (WORK DESCRIPTION) :
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.
CEK JENIS PEKERJAAN (TYPE CHEQUE TALKS SHOP) :
1. Pengecoran (Moulding) 4. Pemotongan Kayu/ Pipa Air (Timbered Cut/ Water Pipe) 7. Pengisian Kimia (Chemical Inlay)
2. Penggalian (Digging Up) 5. Area Terbatas (Confined Space) 8. Pengecatan (Painting)
3. Penggantian (Substitution) 6. Bekerja Di Ketinggian (Work At High) 9. Lainnya (Other) _________________

POTENSI KECELAKAAN KERJA (JOB ACCIDENT POTENCY) :

1. Terbentur (Most Bend) 5. Terjatuh (Fall)
2. Kebocoran Gas (Leakage Gases) 6.Iritasi (Iritation/ Itches)
3. Luka (Wound) 7.Lainnya (Other) ___________________________________
4. Tergencet (Crushed)

ALAT KESELAMATAN YANG HARUS DILENGKAPI (SAFETY DEVICE WHO SHALL AT COMPLETES) :
1. Helm Keselamatan (Safety Helmet) 6. Pelindung Muka (Face Shield) 11. Garis Keselamatan (Safety Line)
2. Sepatu (Safety Shoes) 7. Masker (Mask) 12. Kipas (Blower)
3. Kaca Mata (Safety Glass) 8. Sabuk Pengaman (Safety Belt/ Body Harnest) 13. Senter (Gas Proof Flash)
4. Sarung Tangan (Hand Glove) 9. Alat Bantu Pernapasan (Brathing Aparatus) 14. Lainnya (Other) ________________
5.Pelindung Telinga (Ear Plug) 10. Apar (Fire Extinguisher)

TINDAKAN PENCEGAHAN / PENGAWASAN (SAFETY PRECAUTION / SUPERVISION) :

Jika peralatan/ daerah terdapat cairan/ gas masuk, pekerjaan harus dihentikan dan dilakukan pengecekan ulang cairan/ gas sebelum pekerjaan dilanjutkan.
(If any liquid/ gases entering equipment/ working area, working must stop and need recheck before work can continues)
Untuk memastikan faktor penting yang harus diperhatikan, berikut adalah daftar persiapan yang harus diisi sebelum memulai pekerjaan.
(To ensure the importante factor, the following list of preparation the must be filled before starting the job)
1. Penutup Jalur (Isolasi) Ya (Yes) Tidak (No)
2. Pembebasan Tekanan (Depressuriz) Ya (Yes) Tidak (No)
3. Pengeringan (Drain) Ya (Yes) Tidak (No)
4. Pembilasan (Flussing) Ya (Yes) Tidak (No)

HASIL PENGECEKAN GAS (RESULT CHECKED OF GAS) :

Times
No. Parameter Unit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 H2S PPM
2 O2 %
Paraf

SARAN-SARAN/ HSE AGAR PEKERJAAN AMAN DAN SELAMAT (TIPSES/ HSE THAT SAFE WORK AND SAFE ) :
1. Gas test area sebelum pekerjaan dimulai (Gas test before starting the job) Ya (Yes) Tidak (No)
2. Memakai alat pelindung diri lengkap sesuai yang telah di rekomendasikan (Used safety equipment) Ya (Yes) Tidak (No)
3. Mengikuti prosedur kerja sesuai analisa keselamatan kerja/JSA (Follow working instruction according/ JSA) Ya (Yes) Tidak (No)
4. Kebersihan lingkungan kerja (Work condition hygiene) Ya (Yes) Tidak (No)
CATATAN (NOTE) :

Diajukan Oleh (Request By) Disetujui Oleh (Approved By) Disetujui Oleh (Approved By)

_____________________________ ______________________________ ____________________________

HSE Inspector Area Authority
Lembar 1. Putih : HSE ; Lembar 2. Kuning : Pemohon / Lapangan ; Lembar 3. Hijau : Area Authority